2010年,河北省的医药卫生体制改革取得了积极进展,基本医疗保障覆盖面不断扩大,基本药物实现省级统一网上集中采购和价格核定,基层医疗卫生服务体系建设加快推进,基本公共卫生服务范围进一步拓宽。但是笔者通过对部分试点地区基层医务工作者及普通百姓的走访调查,了解到本次改革进程中仍存在一些问题。
一是基本药物制度改革成为最大难点。首先,基本药物目录数量偏少。实施国家基本药物制度后,乡镇卫生院基本药物品种较少,只有482种(其中国家基本药物307种,新农合报销目录175种),尤其是麻醉、慢性病、地方病等药品较为缺乏,不能满足卫生院的临床需求。目前,相当一部分乡镇卫生院已具备一定规模,在周边具有一定影响。但受药品目录限制,有些常规手术也必须要到上级医院取药,加重了患者的经济负担,同时给基本医疗机构与上级医院间双向转诊的顺利实施增加了障碍。其次,药品“零差率”政策实施阻力较大。在“以药补医”体制下,基层医疗卫生机构的药品加价比例高,乡镇卫生院普遍达到60%以上,村卫生室甚至达到80%以上。村医年均收入1-3万元,有的可达5-6万元,大部分是药品加成收入。实施药品“零差率”后,如果仅按国家规定的15%药品加成率对基层医疗卫生机构进行补偿,与药品实际加成的差距较大,医务人员收入减少幅度较大,可能影响其工作积极性。但是如果按实际取消的加成给予等额补偿,由于各地差异大,补偿标准难以确定,也不具备可操作性。再次,部分药品统一招标价格过高。调查中了解到,部分已公布的基本药物和增补的非基本药物全省统一招标价格高于现行各卫生院自行采购价格,有的甚至高于零售价格。
二是人事制度改革成为敏感话题。人事制度改革直接牵涉到每位基层医务工作者的切身利益,成为敏感的话题,也是本次改革的另一大难点。调查中了解到,部分试点医疗机构及人员由于没有真正理解改革政策,担心资金保障和分流等问题,或希望借改革之机解决所有历史遗留问题,存在观望、消极、搭车等心态。
三是农村医疗卫生队伍建设亟待加强。乡村卫生技术人员短缺、队伍不整、学历层次低、管理能力差等现象较为严重。一方面由于乡镇卫生院基础条件较差,收入较低,稍有技术的人不愿到乡镇卫生院工作;另一方面新招聘的大中专毕业生有许多不具备执业资格,不能独立操作、独立诊治。因此乡镇卫生院技术人员缺口较大,队伍建设迫在眉睫。
基层医药卫生体制综合改革是一项长期、复杂的工作,对改革中存在的问题要认真研究,统筹解决。
一是补偿到位,保障运行。各级财政部门应千方百计克服收支矛盾紧张的困难,积极调整支出结构,努力筹措、合理调度资金,确保基层医疗卫生机构财政补助资金足额落实到位。同时,应根据省出台的多渠道补偿办法,结合本地实际,研究制定通过医保基金、购买服务等方式补偿医疗机构的具体措施,建立对基层医疗卫生机构补偿的长效机制。首先,研究制定以奖代补资金管理办法,统筹使用中央和省级资金,对已出台多渠道补偿细则、足额落实政府补助资金且综合改革工作成效显著的试点县(市、区),予以奖励性资金支持;对没有足额落实政府补偿资金并实行多渠道补偿机制,影响基层医药卫生体制综合改革进程的试点县(市、区),省财政将扣减相关补助资金。其次,分类施补,根据各地财政困难程度实施不同的补助政策,对财政较为困难的地区适当倾斜,以缓解县级财政压力,确保基层医药卫生体制综合改革的可持续性。再次,适当增加对乡村医生的补助,巩固农村三级卫生服务网络的“网底”作用。
二是完善基本药物政策。适当增加省增补药物品种,切实加强药品招标管理,降低药品招标采购价格。应进一步规范药品集中采购工作,对基本药物集中采购标底价,可参照基层医疗机构现行采购价和外省集中采购的中标价进行调整。明确基本药物采购配送实行集中管理,在省级集中采购中标(入围)药品范围内,统一确定药品采购数量、规格和生产经营企业,允许市县通过二次议价方式确定本地基本药物采购价格,力争将基本药物零售价格控制在合理水平,有效减轻群众医药费用负担。同时可根据国家基本药物品种,参考目前乡镇卫生院药物使用频次及老百姓的用药习惯等,适当增补省内非基本药物品种,以满足乡镇卫生院的基本需求。
三是拓宽院际合作通道。院际合作的目的是创新医疗资源合理流动机制,实现优质医疗资源共享,让更多的人可以享受更好的医疗服务。具有核心竞争力的优势医院可以实行一定规模的集团化经营。可以借鉴其他省的先进经验,如采取大院带县院、县院带乡镇、乡镇带村庄等医院合作方式,推动优质医疗资源城乡均衡分布、流动和共享,提高医疗卫生资源利用效率。也可以探索建立医院管理中心等县乡垂直整合模式,该模式的特征是建立县级医院管理中心,全县的县级医院和乡镇卫生院的人事调配、财务使用等相关事务都由医院管理中心托管,同时,分别组建县级影像中心和疾控中心,以此推进县乡村卫生一体化。
四是稳步推进医师多点执业。稳步推进不同医疗机构之间人才的纵向和横向交流,研究探索注册医师多点执业,支持有资质人员依法开办诊所。多点执业可以增加医护人员收入,促进优质资源流动,可以让更多的病人得到名医服务,减轻医改的压力和阻力。
五是提高对农村卫生人员的培训力度。加强农村基层卫生技术人员培训,培养具有全科医学知识和技能的专业人员。开展城市支援农村卫生工程,提高农村基层医疗卫生人员福利待遇和服务水平。强化服务意识,使日常的健康保健、疾病预防和一般疾病的诊断治疗解决在基层,改变人们无论病情大小均到大医院看病的就医习惯。
责任编辑 刘慧娴