时间:2020-04-14 作者:王华新 (作者单位:湖北省财政厅)
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摘要:
建立城市社区卫生服务体系,是促进社会和谐、保证人民群众享受基本医疗服务的重要举措。近年来,湖北省按照《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》要求,充分发挥财政政策的导向作用,在城市社区卫生服务工作上进行了积极探索,取得了一定的成效。为进一步完善和加强城市社区卫生服务工作,我们专门就鄂州市社区卫生服务工作进行了调查。
一、鄂州市城市社区卫生服务工作的基本情况
2003年以前,鄂州市社区卫生服务主要以市二医院和市三医院在城区范围内下设社区卫生服务机构的形式举办。2003年底,鄂州市以市二医院整体改制为契机,将其所属的社区卫生服务机构整体剥离,成立了“鄂州市社区卫生服务管理中心”。2007年,鄂州市在加快发展城市社区卫生服务方面进行了积极探索,取得了较大突破。
(一)逐步形成社区卫生服务网络
鄂州市坚持政府举办为主,鼓励社会力量参与的方针,通过整合现有卫生资源,进一步明确综合医院与社区卫生机构的职责,逐步形成市、区(街道)、社区三级社区卫生服务网络。2007年,将“市社区卫生服务管理中心”更名为“市社区卫生管理办公室”,并逐步在各区、街道办事处设置社区卫生服务中心,明确各社区卫生...
建立城市社区卫生服务体系,是促进社会和谐、保证人民群众享受基本医疗服务的重要举措。近年来,湖北省按照《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》要求,充分发挥财政政策的导向作用,在城市社区卫生服务工作上进行了积极探索,取得了一定的成效。为进一步完善和加强城市社区卫生服务工作,我们专门就鄂州市社区卫生服务工作进行了调查。
一、鄂州市城市社区卫生服务工作的基本情况
2003年以前,鄂州市社区卫生服务主要以市二医院和市三医院在城区范围内下设社区卫生服务机构的形式举办。2003年底,鄂州市以市二医院整体改制为契机,将其所属的社区卫生服务机构整体剥离,成立了“鄂州市社区卫生服务管理中心”。2007年,鄂州市在加快发展城市社区卫生服务方面进行了积极探索,取得了较大突破。
(一)逐步形成社区卫生服务网络
鄂州市坚持政府举办为主,鼓励社会力量参与的方针,通过整合现有卫生资源,进一步明确综合医院与社区卫生机构的职责,逐步形成市、区(街道)、社区三级社区卫生服务网络。2007年,将“市社区卫生服务管理中心”更名为“市社区卫生管理办公室”,并逐步在各区、街道办事处设置社区卫生服务中心,明确各社区卫生服务中心为独立的法人机构。规划在社区内按每5000至10000服务人口设置一所社区卫生服务站。按照有效利用、整合资源的原则,根据实际情况将改制企业的医院、医务室、门诊部及具有资质的个体诊所进行整合,统一规划设置为社区卫生服务站。围绕解决城市特困群众的医疗问题,依托原八一钢厂职工医院,设立惠民医院,服务对象为城市享受最低生活保障的群众。社区卫生服务机构在给群众减免诊治费用的基础上,试行医药分开,采取招标方式选择药品经销商,实行零差率销售药品。财政对医院运转经费予以补助。安排市直有一定规模和技术力量的综合性医院对各社区卫生服务中心进行对口指导帮扶,并逐步建立双向转诊制度。市疾控中心、卫生监督局和市妇幼保健院应调剂一定数量的专业人员进驻社区卫生服务中心,负责辖区内的防疫、保健、卫生监督工作,提供公共卫生服务。
(二)建立社区服务投入机制
鄂州社区卫生服务机构体现了公益性质,主要资金渠道为政府财政投入,同时建立政策引导和市场配置相结合的社区卫生投入机制。市财政按服务居民人数每人每年补助4元,区(街道办事处)按辖区居民人数每人每年补助2元的标准安排补助资金,并列入同级财政预算,与中央和省下拨的按服务人口每人每年6元的补助经费一起,由财政和卫生部门统筹安排,主要用于公共卫生服务、基础设施建设、基本设备购置和服务人员培训。
为了保证集中财力办大事、解难题,鄂州市在城区,对市和街道办事处两级2007-2009年的社区卫生服务补助资金集中用于基础设施建设。2008年将投资420万元,将社区卫生服务基础设施建设作为为民办实事的十项实事之一。市政府鼓励多途径发展社区卫生服务,要求充分发挥市场机制的调节作用,打破部门和所有制界限,支持社会力量参与社区卫生服务体系建设。明确社会力量举办的社区卫生服务机构,为居民提供公共卫生服务可按照有关规定享受政府补助。
(三)政府购买服务
政府购买服务的主要内容是,社区的传染病预防控制、精神卫生服务、康复、计划生育服务、突发公共卫生事件管理以及居民的满意度。并对服务质量好坏和数量多少进行了具体的量化,以百分制考评进行定量计算,以此作为政府购买公共卫生服务的重要依据。
1.财政投入列入同级预算。在社区卫生工作中,市财政的相关必要投入在年初列入同级财政预算,与中央和省下拨的补助经费一起,由市财政和卫生部门统筹安排,主要用于公共卫生服务、基础设施建设、基本设备购置和服务人员培训。
2.药品统一配送。对社区卫生服务机构药品实行集中统一配送。从2004年起,市社区卫生服务管理中心委托市安泰药业公司在古楼社区卫生服务中心设立“社区卫生服务药品配送中心”,保证了社区卫生服务机构的药品质量和药品价格的统一。2007年,为了减少药品采购环节,降低药品价格,改变以药养医的局面,委托安泰药业公司直接对全市社区卫生服务机构统一配送药品。鄂州市社区卫生服务机构药品销售价格平均低于综合性医院30%。
3.政府购买服务的成本核算。鄂州市以居民健康为根本、以工作效率为目标、以实际支出为依据,来测算社区公共卫生服务成本。主要成本内容包括人力、设备、文本、宣传、协作、培训。以去年全市共完成公共卫生服务建立家庭健康档案24万多人计算,平均每位城市居民人均公共卫生年成本支出约为8.3元。
4.政府购买服务的考核评价。对政府购买服务的考核,由市卫生局组织,由财政和卫生部门抽调疾病预防控制、卫生监督、妇幼保健以及社区卫生管理等方面的专家成立专班,通过查看资料、听取汇报、查看现场、入户问卷调查和电话问卷调查等方式进行。市财政局将考核结果作为政府购买公共卫生服务的主要依据。
二、主要成效及存在的问题
鄂州市强化政府主导,积极推进社区卫生事业发展,通过进一步理顺管理体制,整合现有卫生资源,建立了基本的社区卫生服务体系,形成了政府购买服务、市民享受服务的基本格局,社区“看病难”初步缓解。2007年,全市社区卫生服务机构共实现业务收入872万元,支出826万元;门诊总人次18.5万,上门服务1.9万人次;人均门诊费用35.70元/次,低于全市平均水平35%;全年共减免挂号费、出诊费、一般检查费等2.3万人次,共计金额10.4万元;社区卫生服务为解决群众“病有所医”问题,为群众提供方便、质优、价廉的基本医疗和公共卫生服务做出了积极贡献。但是,由于这项工作还处于起步阶段,还存在不少困难和问题。
(一)亟待建立稳定的、多渠道的投入机制。发展城市社区卫生服务的基本原则是必须坚持社区卫生服务的公益性质,注重卫生服务的公平、效率和可及性,要坚持政府主导,鼓励社会力量参与,多渠道发展社区卫生服务。但是,目前鄂州市社区卫生服务的投入基本是靠市财政在唱独角戏,尽管各级财政加大了对社区卫生的投入力度,但大多仅限于购买公共卫生服务,社区卫生服务机构面临较大的经济压力。其他渠道的投入十分有限,既增加了政府财政的压力,也不利于社区卫生服务事业的长期发展。
(二)社区卫生基础设施相对薄弱。据鄂州市卫生局反映,由于社区卫生服务站主要由政府出资建设,原有设施如场所、医疗设备等非常少,基础设施非常薄弱。市政府主办的社区卫生服务机构的业务用房大部分都是租用,年租金近40万元,一些服务站业务用房都十分简陋而且陈旧,缺乏应有的基本医疗设备,服务环境较差,导致社区卫生服务六大功能履行还不够完善,不能很好地适应社区卫生新发展形式的需要。而且社区卫生服务人才资源缺乏。
(三)社区卫生服务网络还未完全形成。鄂州30万城区人口按5000-10000居民1个社区卫生服务站的建设标准,目前鄂州26个服务站与实际要求还有一定差距,居民在10-15分钟时间内步行到达服务站的目标还无法完全实现,卫生服务机构布点不完全到位,还有待加强建设。
(四)有待建立协调有序的运行机制。目前鄂州社区卫生服务建设还存在一些问题,如社区建设和社区卫生服务机构设立的协调、融合问题,社区卫生服务的定位问题,首诊负责制和双向转诊的协调问题,大医院与社区卫生服务机构药品目录的一致问题等等。
三、加强社区卫生服务体系建设的工作建议
(一)建立多渠道的筹资和投入机制
由于湖北省经济发展水平还不够高,财政实力还不够强,卫生资源相对短缺的状况还将长期存在。因此,政府要发挥主导作用,同时又要鼓励和引导社会力量广泛参与,促使卫生资源加速增长。从长远看,政府办的公益性事业单位要逐步与政府行政部门脱钩,最终走向社会化,做到政事分开、管办分开、医药分开、营利与非营利分开。这也是社区卫生服务的发展方向。因此,在实际工作中一方面要切实担负起发展社区卫生服务的主要责任,制定政策措施和实施办法,落实经费预算,加强监督管理。另一方面,要顺应社会主义市场经济发展的要求,积极探索创新社区卫生投入机制,探索建立稳定的社区卫生资金筹集机制,研究如何保证社区卫生服务有稳定资金来源渠道,有合理的筹集资金方式和机制;要完善资金投入补偿机制,即政府“花钱买服务”的方式,真正实现变“以钱养人”为“以钱养事”;要鼓励企事业单位、社会团体、个人等多方面社会力量参与发展社区卫生服务,引导他们开办诊所、护理院等基层医疗服务机构,多种形式发展、完善社区卫生服务网络。
(二)整合资源,做好统筹规划
首先应当合理调整和配置卫生资源。目前,城市卫生优质资源相对集中在大中型医院,而贴近群众、方便群众的社区卫生资源短缺。要立足于调整现有卫生资源,存量资源不足的再辅以改扩建和新建,不宜盲目铺新摊子。要实行政府调控与市场配置卫生资源相结合的方式,加快城市卫生资源调整步伐。尽量把政府所属的一级医院和部分二级医院以及国有企事业单位所属的基层医疗机构,逐步通过转型或改造改制转为社区卫生服务机构。政府新增城市卫生投入重点要用于发展社区卫生服务,要结合城市规划建设,特别是抓住旧城改造的时机,进行卫生资源的布局调整。同时,要严格执行准入制度,新设立的社区卫生服务机构必须按照统一的标准建设,配备合格的设备和人才,对不具备条件、不符合标准、没有合格人才的医疗卫生机构坚决不允许准入。其次,要整合政策资源。从长远出发,研究几种相关社会保障制度的整合问题,实行统筹规划。如职工医疗保险、城镇居民最低生活保障、城镇居民合作医疗、大病救助统筹等制度的整合问题。
(三)建立部门协作机制,形成合力
建立以社区为基础的新型卫生服务体系,是一项综合工程,特别是调整相关资源配置时,涉及多方面的利益关系,工作中会遇到很多困难,需要各有关部门引起重视,既明确责任,又协调配合,共同解决社区卫生服务机构工作中的困难和问题。比如发展改革部门应当将社区卫生服务发展纳入本地经济和社会发展规划,根据需要统筹安排社区卫生服务机构基础设施建设和设备配备、改善、更新的投资;财政部门负责制订社区卫生服务的公共财政补助标准、社区卫生从业人员的培训费用等财政补助政策,建立健全财务收支管理及监管办法,落实社区卫生服务的建设发展经费;建设、规划部门在新区建设、旧城改造中,要将社区卫生服务业务用房纳入规划,按照每千平方米开发面积1-1.5平方米的标准由建设单位按综合成本价提供社区卫生服务业务用房;劳动和社会保障部门要负责将符合条件的社区卫生服务机构纳入医疗保险定点范围,鼓励参保人员在社区内诊治常见病、多发病和慢性病,促进社区卫生服务机构与综合医疗机构之间形成规范有效的双向转诊机制;民政部门要积极探索以社区卫生服务为基础的城市医疗救助方式,帮助解决城市低保对象在享受社区卫生服务中的困难,并把开展社区卫生服务列入考核社区居委会工作实绩的内容,等等。
(四)完善城市社区政府购买服务体系
政府“花钱买服务”的方式,是建立公共财政和基本医疗保险制度以及医疗救助制度的必然要求,通过引入竞争机制,有利于提高社区卫生服务的质量和效率,让居民得到更好的服务。现在,财政购买服务主要有两种方式,一种是按照社区人口、社区卫生服务机构承担的服务项目、服务数量和服务成本等核定经费,由政府依据考核结果给予补助;另一种是在尚不具备条件的社区卫生服务机构仍按照其人员数核定基本工资,并提供日常运转经费。在工作实践中,要进一步规范有关制度,完善考核方式等,把服务项目完成情况、技术服务水平和质量、居民满意度等绩效因素纳入考评范围,以综合考核方式来促进社区工作的整改和提高。要加强资金效益评估和绩效管理,使财政资金花得合理、花出效益。
(五)切实解决贫困人群看病难问题
要制定社区公共卫生和基本医疗服务包,对贫困人群一般常见病、多发病的医疗费用可按基本医疗服务包标准予以减免,实行药品平进平出,零差率销售,减免和药品差额部分由政府据实补偿。但要解决四个关键环节:一是切实加大财政的投入,准确地测算减免费用,及时填平补齐,以便形成长效机制。二是完善社区卫生服务机构的运行机制,要按照服务工作需要和精干、效能的原则,对社区卫生服务机构人员实行“公开招聘、合同聘用、岗位管理、绩效考核”的办法,对不符合要求的人员要及时解除聘用关系,做到人员“能进能出”,防止低效率,避免“养闲人”,调动各方面积极因素,形成良好的约束竟争机制。三是要加强和改善工资总额管理,实行以岗位工资和绩效工资为主要内容的收入分配办法,医护人员收入不能直接与服务收入挂钩,切实杜绝“大处方”等增加群众负担的行为。四是要积极探索建立科学合理的社区卫生服务收支运行管理机制,规范收支管理,加强财务监管,有条件的可实行收支两条线管理。
责任编辑 陈素娥
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