时间:2020-02-11 作者:唐金倍|王芬 (作者单位:福建省财政科学研究所)
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摘要:
当前,我国医改工作正逐步从试点探索、单向突破转向系统配套、全面推进。福建省三明市作为国家城市公立医院综合改革试点,早从2012年起就以节约使用医保资金作为起点、以降低药品耗材支出为调整医疗服务价格创造改革空间、以医务人员人事薪酬和绩效考核制度改革为实现路径,开展“医药、医疗、医保”三医联动的公立医院综合改革,创造出了有价值的医药卫生体制改革经验。自2015年被列为全国综合医改试点省份以来,福建省在不断总结、推广“三明经验”的基础上,以“三医联动”为抓手,以公立医院改革为切入点,全面统筹推进医药卫生体制改革。全省公立医院改革步伐大大加快,58个县(市)已全部启动县级公立医院综合改革。
强化“医药、医疗、医保”三医联动 推动公立医院机制创新
全面实施药品(耗材)“零差率”。一是政策配套“三合一”。实行医疗服务价格调整、医保支付、财政补助等政策同步出台、同步实施的办法,按照价格由高到低的平移原则,即省、市、县公立医院实行药品零差率,医疗服务价格分别按90%、85%、82%补偿,财政分别按0%、10%、15%补偿;实行耗材零差率,医疗服务价格分别按100%、100%、82%补偿,县级公立医院财政按15%补偿。同时,将调...
当前,我国医改工作正逐步从试点探索、单向突破转向系统配套、全面推进。福建省三明市作为国家城市公立医院综合改革试点,早从2012年起就以节约使用医保资金作为起点、以降低药品耗材支出为调整医疗服务价格创造改革空间、以医务人员人事薪酬和绩效考核制度改革为实现路径,开展“医药、医疗、医保”三医联动的公立医院综合改革,创造出了有价值的医药卫生体制改革经验。自2015年被列为全国综合医改试点省份以来,福建省在不断总结、推广“三明经验”的基础上,以“三医联动”为抓手,以公立医院改革为切入点,全面统筹推进医药卫生体制改革。全省公立医院改革步伐大大加快,58个县(市)已全部启动县级公立医院综合改革。
强化“医药、医疗、医保”三医联动 推动公立医院机制创新
全面实施药品(耗材)“零差率”。一是政策配套“三合一”。实行医疗服务价格调整、医保支付、财政补助等政策同步出台、同步实施的办法,按照价格由高到低的平移原则,即省、市、县公立医院实行药品零差率,医疗服务价格分别按90%、85%、82%补偿,财政分别按0%、10%、15%补偿;实行耗材零差率,医疗服务价格分别按100%、100%、82%补偿,县级公立医院财政按15%补偿。同时,将调整后的医疗服务项目全部按规定纳入医保(新农合)报销范围,以保证不增加群众负担、医保资金运行平稳和医院收入得到合理补偿。二是两零两降“面过半”。即药品、耗材实行零差率,检查、化验降低价格,价格平移调整面必须过半,发挥价格调整的整体效应。三是差别化调整“四拉开”。即采取差别化的价格政策,拉开省、市、县价格差距;拉开不同难易程度的诊疗项目价格差距;拉开不同诊疗水平医生的诊疗价格差距;拉开不同等级医院价格水平。从价格政策层面引导患者分流就诊。四是突出重点“减负担”。对需常年治疗、原本就医负担较重的部分特殊患者群体,如尿毒症、长期放疗患者等,合理控制调价比例,实行特殊的医保支付政策。
建立药品集中采购新机制。一是目录“瘦身”。坚持“为用而采、按需而设”原则,由全省各级医院自下而上按需申报药品清单,层层公示“晒清单”,并以各医院申报品种最大重合度为主要依据,结合临床实际需求和专家评审意见,经过严格遴选形成最终采购目录,品种由2654减少到1791种,品规由11995个减少到4917个,而最终入围的为1696个品种和3376个品规。目录的“瘦身”从源头上遏止了“带金销售”“带金开药”的行为。二是分类采购。结合临床实际,将省级目录分为若干个子目录,按计划、分步骤通过公开招标、价格谈判、集中挂网、定点生产和自主阳光等方式开展分类采购;并严格执行“双信封”评审、合理控制低价药的涨幅、实行重点药品监控,对公开招标目录中,反映价格虚高明显、临床容易滥用的34种中药辅助药品和注射药品实行特定限价谈判,有效挤压药价水分。三是集中结算。统一选择确定药品采购集中结算开户银行,开设结算账户,确保药款及时支付,降低企业生产流通成本。四是激励约束。将全省分为10个采购片区,医疗机构按采购片区组成采购联合体,按照“单一货源”的原则,在省级药品集中采购入围品规的基础上,开展量价挂钩的药品带量采购,进一步降低药品价格。同时也调动医疗机构参与药品集中采购的积极性。五是监督管理。实现省、市、县三级联动的药品采购服务监管机制,加强药品履约监管;全面实行信息公开,实现“以公开促公正、以透明保廉洁”;统一公开遴选确定全省公立医疗机构基本药物配送企业10家,提高配送集中度。
实行科学价格补偿。一是改革期间,利用多渠道“控费”产生的空间,“腾笼换鸟”实现医院价格补偿。今年下半年将以新一轮药品集中采购挤压的药品价格空间,进行医疗诊察费等价格的调整。二是日常的价格调整,以医保结余为空间,小步快走、有升有降常态化地调整医疗服务价格。三是定期定价,对新增医疗服务项目定价进行及时调整,切实减轻群众不合理的医疗负担。
加快医保整合进程。一是推动医保管理体制改革。在全国率先成立医保办,将分散在各部门的城乡居民医保、医疗救助、药品采购、医疗价格等职能划归医保办统一管理,并推动全省医保机构整合。二是实现医保政策统一。2015年,福建省已完成了城乡居民基本医保政策一体化和设区市统筹工作,其中近半设区市还整合了经办管理机构,实现了“三保合一”。三是实施医保药品支付新标准。以新一轮药品集中采购价作为医保药品支付标准,引导医疗机构控制成本和合理用药。四是开展医保支付方式改革。实施以总额控制为基础的按病种、按人头等复合式付费方式改革,职工医保、城镇居民医保各统筹区实行按单病种付费结算的病种20多个;新农合77个统筹县(市)全部开展支付方式改革,12个县作为省级新农合支付方式改革重点联系县,试点工作取得实质性进展。
落实政府投入责任 健全政府投入长效机制
建立差别化补助机制,补助政策向县级公立医院倾斜。由于不同等级医院的卫生资源配置和医疗服务能力存在差别,财政部门对区域内的省级、市级、县级医院实行分类补助:县级公立医院硬件投入由政府承担,人员基本工资由财政托底,建立常态化的办医经费补助制度;市级公立医院硬件投入由政府承担,日常运营经费由医院承担,政府按项目给予补助;省级公立医院硬件投入由政府部分承担,日常运营经费由医院承担,政府按项目给予适当专项补助。
建立“零差率补助”机制,设立政策性亏损补助。对实施药品、耗材零差率改革的市、县两级医疗机构,财政对原药品加成收入分别按10%、15%比例给予补助;财政对县级医疗机构原耗材加成收入按15%比例给予补助,补助资金列入对公立医院的政策性亏损补助,统筹用于公立医院基本建设和设备购置。
建立科学的医务人员薪酬制度 切实提高医务人员待遇
试行公立医院工资总额核定办法。建立以公立医院上年工资水平为基础,以床位核定的人员总量为基数(含编内外人员) ,与院长年薪绩效考核挂钩,并随着经济社会发展和社会平均工资水平的提升,改革期间给予一定增长幅度的动态调节机制。
实行院长目标年薪制。出台了《省属公立医院院长院长目标年薪制管理办法 (试行)》,从医院服务评价、办医方向、平安建设、医院发展等方面设立19条管理细则,从社会效益、医疗服务提供、综合管理、可持续发展4个方面51项指标对院长实施考核。考核结果与医院工资总额相挂钩,以调动所有医务人员参与医院管理的积极性。同时,院长年薪由财政全额负担,体现院长代表政府管理医院,院长待遇不直接与医院收入发生联系。
改革医院编制人事制度。以医院实际开放床位为基数,按照不同等级和类别核定人员控制总量,逐步推进编内外人员同岗同薪同待遇;推进医院职称评聘制度改革,适当放宽县级公立医院高级职称评定标准、提高职称岗位结构比例。
改革内部分配制度。医院在核定的绩效工资总额内,医生(医技)团队、护士团队和行政后勤团队拟按5∶4∶1的比例自主进行分配,体现多劳多得、优绩优酬;严禁给医务人员设定创收指标,严禁把医务人员个人收入与医院的药品耗材、检查化验等业务收入挂钩。
合理利用医疗资源 扎实推进分级诊疗制度建立
以“强基层”为路径,合理利用医疗资源,提升基层医疗卫生机构服务能力和水平,引导参保对象按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度,合理选择医疗机构进行分级治疗。
加强管理县域内三级公立医疗卫生机构。一是强化县级政府办医责任,推动设立县公立医疗机构管理委员会,由县委或县政府主要领导担任主任,县医管委代表政府统一归口管理县域内三级公立医疗卫生机构。二是落实院长的办医自主权,让院长真正拥有基层医疗机构人事、经营、分配权。推行乡、村医疗卫生一体化改革,按照行政区划,由乡镇卫生院在每个行政村延伸举办一个公益性的村卫生所。
推进以社区卫生服务中心为平台的家庭医生签约服务。一是重点抓好城市社区家庭签约医生队伍建设、签约激励机制建设、完善绩效考核机制和信息平台支撑建设等要素。二是建立健全慢性病患者全程管理体系,以高血压、糖尿病等严重危害群众健康的慢性病为突破口,开展签约患者全程健康管理。
提升县域综合医疗服务整体实力。建设县域医疗技术服务、县域医疗联合体和县域医疗信息服务三大平台,强化县级公立医院龙头作用,增强对农村三级医疗机构的辐射带动。县域技术服务平台指导服务基层诊疗;县域医疗联合体辐射县域内所有基层医疗机构,推进乡镇卫生院和村卫生所医疗一体化,推进优质医疗资源下沉、资源共享、双向转诊;县域医疗信息服务平台运用“互联网+”,实现县域医疗服务信息互联互通,促进远程医疗,上下联动。
实行有利于分级诊疗的差别化政策。坚持“越往基层,财政要多补一点、医疗价格要低一点、医保报销比例要高一点、医务人员的饭碗要铁一点”的“四个一点”要求,重点改革基层医保、医疗价格和基本药物政策等。
责任编辑 李艳芝
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