时间:2020-02-12 作者:应亚珍 (作者单位:国家卫生计生委卫生发展研究中心)
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摘要:
2012年开始的县级公立医院改革提出了破除“以药补医”,取消药品加成政策,改革补偿机制,将试点县级医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。本文针对我国县级医院补偿机制改革两年来的现状及问题,提出了重构县级医院补偿机制的基本思路和策略途径,研究提出了补偿机制理想模式和过渡期模式,期望能对构建我国中长期县级医院补偿机制、实现改革预期目标发挥决策参考作用。
一、县级医院补偿机制现状分析
现行县级医院收入主要由财政补助、科教项目补助、医药收入、其他收入等构成。仅就财务角度看,目前补偿机制基本能维持县级医院运行,甚至部分医院财务能力还比较强,但补偿机制深层次问题突出。
1.财政补偿与医疗服务收费政策统筹协调不足。现行公立医院机构补偿机制设计,一是科学性不够,刚性不足。目前补偿机制中,对哪些成本费用予以补偿,补偿是否充足、是否过度等问题,没有科学、全面、系统的预测与评估。同时,补偿政策约束力差,实施差异大、各医院财务结果差异大。二是对公立医院资本性支出和经常性支出补偿责任主体界定模糊。三是没有发挥好财政补偿与医疗服务收费补偿政策间的互补作用。...
2012年开始的县级公立医院改革提出了破除“以药补医”,取消药品加成政策,改革补偿机制,将试点县级医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。本文针对我国县级医院补偿机制改革两年来的现状及问题,提出了重构县级医院补偿机制的基本思路和策略途径,研究提出了补偿机制理想模式和过渡期模式,期望能对构建我国中长期县级医院补偿机制、实现改革预期目标发挥决策参考作用。
一、县级医院补偿机制现状分析
现行县级医院收入主要由财政补助、科教项目补助、医药收入、其他收入等构成。仅就财务角度看,目前补偿机制基本能维持县级医院运行,甚至部分医院财务能力还比较强,但补偿机制深层次问题突出。
1.财政补偿与医疗服务收费政策统筹协调不足。现行公立医院机构补偿机制设计,一是科学性不够,刚性不足。目前补偿机制中,对哪些成本费用予以补偿,补偿是否充足、是否过度等问题,没有科学、全面、系统的预测与评估。同时,补偿政策约束力差,实施差异大、各医院财务结果差异大。二是对公立医院资本性支出和经常性支出补偿责任主体界定模糊。三是没有发挥好财政补偿与医疗服务收费补偿政策间的互补作用。如医疗服务价格政策调整滞后或者调价力度低(某种意义上对稳定价格有一定积极意义),但财政补助政策的同步配套缺乏制度性安排。反之,价格调整后,财政补助政策也难以同步调整。
2.财政补助政策问题分析。就政策制定而言,政府对公立医院的总体补助责任界定得较为清晰,但在政策内容上,至少还存在两个问题。一是只有统一的公立医院投入政策,对城市医院和县级医院缺乏差别化设计,没能体现出对县级医院特殊地位的认同,使县级医院比较优势作用受限。二是对各级政府补助责任划分的规定过于原则,缺乏量化要求,没有操作性。在现有分税制财力分配格局下,与县级医院有行政隶属关系的县级财政恰恰是财力最为薄弱的,尤其是中西部地区及东部的经济欠发达县。高层级财政(中央和省级财政)拥有较充足的财力,但对县级医院投入责任不清晰,投入与否、投入多少更多地取决于政治意愿,而不是制度约束。表现为各自为政,随意性强,导致补助政策不落实、难落实。
3.医疗服务项目价格政策问题分析。医疗服务项目收费标准结构性问题突出,价格政策调整滞后,价格(每诊疗人次费用)形成机制缺陷明显。具体表现为:一是技术劳务性项目收费标准(如护理费、手术费)严重低于成本,而运用高精尖技术的检查项目(如CT、MRI等)利润大,价格政策导向作用与公立医院运行目标不相适应。二是项目收费标准多年一贯制,缺乏动态调整。有的省不少项目还在用1997年的收费标准,而同期物价指数上升了27.9%。三是按项目叠加收费的价格形成机制,对服务行为导向作用的弊端明显。
4.药品加成政策成为整体补偿政策出口。药品加成政策本身属于一项中性政策,旨在解决基本支出补偿问题,但按进价加成的办法,在医院拥有部分结余分配权的情况下,存在对购进成本和总销售量的诱导机理,具有先天性缺陷。当总体补偿机制有缺陷、对服务行为、费用水平和财务收支等管控不到位时,其政策风险就会显现。
5.忽视医务人员收入待遇调整。现行补偿政策及标准确定,对医务人员人力支出水平缺乏全面、客观考量,补偿的科学合理性、充足性等没有在补偿机制中得到应有的体现,更没有得到制度保障,与医务人员人力成本变化联动的调整机制缺位。多年来,医务人力增速明显低于其他资源和服务量增速,医务人员总体工作负荷在不断加重,加上人力资源不足,医护比偏低,医务人员超负荷工作成为普遍现象。与此同时,职工收入水平没能因工作强度的加大而有所提高。
补偿机制缺陷导致的基本后果是医院难以避免趋利性,导致开贵药、多开药以及大型检查、化验的过度使用等现象大量存在,机构发展受影响,职业吸引力下降。因此,把破除“以药养医”机制作为撬动整个补偿机制改革的节点,全面厘清县级医院补偿应解决的基本问题,完善补偿政策,构建科学、健康的补偿机制既重要又迫切。
二、构建新补偿机制的思路
(一)补偿内容及标准分析
1.补偿范围界定。确定补偿范围和内容,是构建补偿机制的基础。补偿范围界定与行业特性直接相关。坚持与增强公益性是公立医疗机构的本质特点和社会属性。公益性内涵是构建新补偿机制的基本导向。由此公立医院补偿范围的确定,至少可以明确:其一,公共筹资的存在将在保障和增强公益性方面发挥重要甚而是基础作用。其二,服务补偿应以成本为界限,不应包含利润。具体补偿内容可分为资本性支出和经常性支出。所谓资本性支出主要是用于初始建设和扩大再生产的各项投入;经常性支出主要包括人员经费、公用经费、固定资产折旧以及其他支出(含捐赠、罚没、医保结算差额等),这些支出中,最主要的是人员支出、公用经费(包括卫生材料消耗、水电气能耗、办公经费等)。前者资金需求规模较大,一般只有出资人才有财力承担。后者则可以通过经营过程弥补,实现资金循环周转。从补偿机制设计来看,前者主要是从宏观层面和技术层面要解决资源配置公平性和有效性的问题。后者则是解决服务提供中的充足补偿,以实现持续运行和服务效率问题。为此,对资本性支出和经常性支出补偿机制应分别设计。因为资本性支出内容比较单一且确定,因此,着重分析经常性支出补偿内容。
2.补偿标准测定。测算支出标准,应采用全成本原则。在经常性支出中,除了成本费用比较确定的物耗(卫生材料、药品等)之外,人员经费是占比较大,也是补偿标准测定中最为关键、最具难度的一项支出。按照人力成本特性和现行补偿情况,我们认为,在人员经费测算中,必须嵌入激励机制。人员收入待遇水平能体现技术劳动价值,劳动付出与收入报酬待遇基本对等,能激励人力愿意进入这一行业。此外,还要着重关注不同经济地区不同医院由于服务需求、服务能力等差别导致的成本差异问题。
3.补偿标准的动态化。以满足相关运行支出(特别是人力支出)和发展性支出为前提下的财务收支平衡,是衡量医院是否具有持续性的基本标准。而人力成本与公用经费都是动态增长的。为此,补偿标准需要动态调整。
(二)补偿机制目标模式选择
正如前述,在公立医院中,公共筹资是实现公益性的基本保证。公共筹资形式可以采用硬件建设投入、弥补运行经费价格补偿的不足等,与服务价格补偿之间形成此消彼长的关系。但不同补偿途径有各自的作用机理,各自所能解决的问题、着重点不同。理论上说,财政补助具有补偿作用直接、公益性实现路径清晰等显著优势,但受财力制约,加上服务效率风险,让政府过多地承担经常性支出责任既不现实也不可行。但在公立医院,政府作为社会管理者、公立医院所有者的双重身份,全额承担公立医院建设发展责任、保障公共事业持续健康运行及公益性(含弥补政策性亏损),是规范公立医院行为,转变补偿机制和运行机制的前提,是公立医院实现公益性和履行社会职能必不可少的条件。医院通过服务提供,实现经济运行成本费用的自我补偿,是遵循市场规律、激发医院管理者、职工积极性的有效途径。基于以上分析,新补偿机制构建的基本思路应该是所有者与经营者各司其职,政府提供发展性资金,医院靠医疗服务提供维持运行,把“政府保建设、医院保运行”作为补偿机制目标模式。
这一模式的关键在于:政府硬件投入真正到位,服务项目收费标准科学合理。但目前调整服务项目收费标准至少有两大困难:一是有技术障碍,如何调得合理可能需要一个试错的过程。二是很难找到一个调价方案对所有医院都适用。如果单纯依靠调价手段,可能出现统一性与差异性的矛盾。追求调价标准的统一,难以解决各医院业务特性而导致补偿结果不同的问题。而在省域或地市范围内实行差异化的调价标准,则需要调价权限下放,面临行政管理和医保管理难度加大等问题,甚至带来价格机制混乱。进一步导致次均费用失控的问题。同时,可能导致次均费用过快增长,进而对医保基金将造成冲击。此外,在财政未能承诺全额承担资本性支出责任,人员收入政策配套尚未到位等现实情况下,单纯依靠调价来解决经常性支出补偿问题风险过大。
在改革过渡期,既要适应现实情况,也要为实现补偿机制目标模式积极创造条件。所以,在现阶段,宜采取财政直接补偿和调整医疗服务收费政策相结合的方式,用时间换空间,为整体服务项目收费标准理顺探路子、打基础。除特殊地区及医院之外,逐步提高服务价格补偿占经常性支出的比重。
这一思路,对解决零加成政策损失补偿也同样适用。2012年,东、中、西部地区分别拥有县级医院(含中医院)1401、2099和1827个。不同经济地区县级医院在服务量、次均费用和业务收支结余等方面均有较大差异,药品零加成补偿方案设计要基于不同经济地区县级医院运行状况。不同地区补偿结构应有所差异。从有利于实现目标补偿模式的角度出发,建议通过服务项目收费标准调整实现的补偿份额应占一半以上。按不同经济地区现实差异,其所占份额从高到低为东部、中部、西部。以西部最低50%计,服务调价补偿、财政补偿和医院内部强化管理消化的比例应以5:4:1为宜。中部和东部相应提高。
责任编辑 刘慧娴
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