时间:2020-01-20 作者:宋兰萍 郑晓林 (作者单位:湖北省黄冈市财政局)
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摘要:
4月6日,中共中央、国务院发布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》,决定从2009年到2011年,重点抓好基本医疗保障制度等五项改革,预计三年内各级政府将为此投入8500亿元资金。笔者认为,要使政府投入发挥应有的作用,确保改革目标顺利实现,有必要对相关的一些问题作进一步探析。
政府投入的角色定位应精准
从民意调查的结果看,建立政府主导的多元卫生投入机制和坚持医疗服务的“公益性质”已成为舆论对新医改方案解读的基本导向,新医改方案的成败也似乎主要取决于政府投入的力度,医疗服务的供需(医患)双方都把政府增加投入视作解决“看病难、看病贵”问题的良方。笔者认为,政府在多元卫生投入中的主导地位是毋庸置疑的,但在医改各大体系、机制建设中,如将政府投入定位于全面介入、无所不为,则显然与政府的能力与职责不相适应。无论从哪个方面讲,医疗服务、药品生产与流通都是一个客观存在的市场,政府采取一定的行政干预与控管措施是完全必要和十分紧迫的,其行政手段与经济手段应该区分情况合理运用,没有必要将投入涵盖到医药卫生体制改革的各个环节。
目前我国医药卫生体制的构架呈现出以公共卫生服务体系建设为基础支撑,以医疗服务...
4月6日,中共中央、国务院发布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》,决定从2009年到2011年,重点抓好基本医疗保障制度等五项改革,预计三年内各级政府将为此投入8500亿元资金。笔者认为,要使政府投入发挥应有的作用,确保改革目标顺利实现,有必要对相关的一些问题作进一步探析。
政府投入的角色定位应精准
从民意调查的结果看,建立政府主导的多元卫生投入机制和坚持医疗服务的“公益性质”已成为舆论对新医改方案解读的基本导向,新医改方案的成败也似乎主要取决于政府投入的力度,医疗服务的供需(医患)双方都把政府增加投入视作解决“看病难、看病贵”问题的良方。笔者认为,政府在多元卫生投入中的主导地位是毋庸置疑的,但在医改各大体系、机制建设中,如将政府投入定位于全面介入、无所不为,则显然与政府的能力与职责不相适应。无论从哪个方面讲,医疗服务、药品生产与流通都是一个客观存在的市场,政府采取一定的行政干预与控管措施是完全必要和十分紧迫的,其行政手段与经济手段应该区分情况合理运用,没有必要将投入涵盖到医药卫生体制改革的各个环节。
目前我国医药卫生体制的构架呈现出以公共卫生服务体系建设为基础支撑,以医疗服务体系和药品供应保障体系以及医疗保障体系为两翼的“三足鼎立”模式。就医疗服务体系和药品供应保障体系建设而言,需要政府使用行政控管手段,更需要鼓励医疗服务机构面向患者、适应市场,引入竞争、优胜劣汰,提高医药服务质量与效率;就医疗保障体系建设而言,则需要政府主导、加大投入,理顺秩序、规范管理,减轻患者经济负担与精神负担。为此,笔者认为:应通过政府的有效作为解决医疗服务的秩序问题,通过市场行为解决医疗服务的效率问题。也就是说,政府在医药卫生体制改革中的角色要定位于“公共卫生政府兜底、全民医保政府助力、医药服务市场埋单”的“三维医改模式”构架上,对公共卫生、全民医保提供投入保障,对医药服务市场加强科学监管,做到有所为、有所不为。
政府投入的目标责任应辨明
依我国现行财政管理体制,中央和地方各级政府对卫生的投入责任是按照分级负担的原则划分的,而且地方政府承担主要责任。新医改方案仍然坚持这一原则。但政府究竟在卫生投入上应达到什么目标?承担多少责任?中央和地方各级政府之间应当如何划分责任?政府对基本医疗保障的投入是否继续延用非均等化的方式?目标决定责任,责任保障目标,医改目标与责任的模糊,必然导致各级政府在医改认识和投入责任上的模糊。有关医改的政府投入目标与责任问题,确应审慎划分,使之逐步趋向科学合理。笔者认为,医改目标不仅要提“公共卫生服务的均等化”,更要提“基本医疗服务的均等化”。新医改方案明确要实现“人人享有基本医疗保障”,但没有对其内涵作出阐释,民众只能从政府支持“建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系”上予以体会。而现行的由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助等制度组成的基本医疗保障体系,实质上只是一种以出生、地域和职业为依据划分等级与类别的过渡性医疗保障措施,并且各类保险制度设计各异,政府投入力度不一,参保民众所得实惠的差异巨大。这种医疗保障体系只能减轻民众的一些负担,而不能解决医疗保险关系转移和医疗负担过重等根本问题。
按照科学发展观的要求,医改目标的确立必须坚持以人为本,坚持统筹城乡发展;医改目标不仅要实现“人人享有基本医疗保障”,更重要的是要实现城乡居民基本医疗保险制度的全覆盖和基本医疗保险服务的均等化,通过加大政府对覆盖全民的医疗保险投入,整合现行各类医保制度并建立统一的基本医疗保险制度,实行基本医疗服务的有效保障,实现平等的“国民待遇”。在这一目标下,政府的责任将十分明确,就是保障所有城乡居民进入统一的医疗保险制度,实现基本医疗保障服务的“国民化”,避免““与生俱来”的等级化或差异化。
政府投入的基本方向应明确
从现状看,各级政府对医疗卫生的投入表现为对医疗服务供需双方的“同步投入”,既超越了财政能力,更因改革动力不足造成投入效率低下。笔者认为,为切实提高政府投入效率,应该限供保需,避免双向投入。因此,在各级政府财力有限而民众需求急迫的情况下,政府投入应明确方向,围绕“夯实医疗基础、满足基本需求”审慎确立投入的对象和范围。从医疗服务的供需双方(或者说医患双方)上讲,政府有限的投入应主要保障需方,而供方应通过建立科学合理的运行管理机制对接医疗保险市场,通过医疗保险市场传导政府和个人的投入,获取应得的利益。事实上,政府对医疗保险体系(或称全民医保)的投入实质上就是对医疗服务机构的投入,政府对公共卫生和医疗保险的投入越大,作为医疗服务提供者的收益就越多,医疗服务机构的正常运转、质量提升和升级改造就越有保障。相反,在政府财力有限的情况下,如果对供需(医患)双方同步投入,在投入总量有限的情况下,医疗服务机构“观望、等靠”的思想将继续抬头,体制改革将缺乏断臂求生的勇气,医疗服务供需双方将继续处于“半饥半饱”的状态,其结果必然造成政府投入效率的低下。
政府投入的责任比重应划清
在责任分担上,笔者认为,虽然新医改方案要求“地方政府承担主要责任”,但中央政府也应在投入增量上多挑担子。多年来,地方政府在卫生投入上占了大头,中央政府投入处于补充地位。通过对湖北省“十五”期间政府卫生投入的研究,笔者发现,中央、省和市县政府对卫生投入的比例为7:13:80。近两年即使在加大对新农合和城镇居民医保、城市社区卫生投入的情况下,中央政府投入仍不足总量的15%。分税制财政体制下中央政府筹集了较多的财力,为解决民生问题,中央政府加大对解决“看病难、看病贵”问题的投入力度,不仅必要,而且可能。相反,地方政府尤其是中西部困难地区,不是不愿增加对卫生的投入,而是巧妇难为无米之炊。特别是多数地方的县市一级财政仍是“吃饭型财政”,维持基本运转尚有困难,超越财力现状大幅度增加卫生投入缺乏可行性。比较合理的投入责任划分是,地方政府要确保卫生投入的增长幅度不低于当地财政收入增长幅度,中央政府在确保卫生投入增长幅度不低于经常性财政支出增长幅度的同时,对医改方案提出的增支政策应承担主要责任,重点保障公共卫生和全民医保的增支需求,并对中西部困难地区的医疗服务机构建设提供转移支付。
政府投入的阶段重点应突出
近年来,各级政府在完善公共卫生投入机制上付出了艰苦努力,保障专业公共卫生机构的必需支出已形成共识,但在其他卫生投入上则存在重点不明确、分寸难把握等问题,其结果是保障范围和对象过多,保障效率低下。笔者认为,政府投入必须走出养人和养机构的“圈子”,在坚持专业公共卫生机构全额保障的同时,医改初期的增量投入应重点用于四个方面:一是通过提高政府补助的标准,帮助城乡居民参加基本医疗保险,提高参保率和门诊、住院补偿率。据统计,我国目前新农合的住院补偿率为30%—40%,城镇居民医保为40%—50%,城镇职工医保为50%—60%,待遇普遍过低。如果覆盖全民的基本医疗保险参保率达到90%以上,住院补偿率达到80%以上,则“看病贵”问题将迎刃而解。二是对部分医疗服务机构(或称半专业公共卫生机构),包括传染病、精神病、妇幼保健、中医等医疗机构承担的公共卫生职能进行科学界定,实行“以钱养事、购买服务”。三是在医改初期,重点帮助乡镇卫生院、村卫生室和城市社区医疗服务中心(站)进行必需的基础设施建设,同时对其提供的公共卫生服务和基本医疗服务经考核后给予补助。四是对离休干部、伤残军人、贫困残疾人、城乡低保对象和因灾因祸致贫的困难群体、重大疾病患者等特殊对象进行补助,保障其不致于因病降低正常的生活水平。
政府投入的制度衔接应跟进
目前,中央政府和地方各级政府对卫生的投入仍处于各自为战的状况,投入分配尚欠科学,投入量度缺少预期,投入管理比较困难。并且中央和省级政府对卫生的投入往往以专项转移支付的方式实现,除对新农合、城镇居民医保和城市社区卫生有明确的定量定额补助标准外,对公共卫生和医疗服务的补助缺乏统一的补助标准,地方政府对补助的量度缺乏预期。正因为如此,上级专项转移支付在许多地方成为卫生机构的一块“自留地”,没有纳入地方政府统一管理,也难以发挥应有的作用。为使各级政府卫生投入最大限度地发挥效益,应制订统一的政府卫生投入管理制度,建立科学规范的管理机制。特别是要科学界定各级政府对卫生投入的范围、对象、标准、限期和管理责任,使各级政府在各司其职的同时,能够对投入资金实行统一监管,对投入绩效实行统一评价。
政府投入的政策导向应调整
新医改应在突出政府投入主导地位的同时,通过政府投入政策导向的调整,引导多元化投入,以达到鼓励社会各方尽其所能、支持和参与医改的目的。一是应鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业。实践表明,社会资本尤其是民营资本的进入,给医疗卫生事业发展带来了活力,提供了借鉴。各级政府在加大医改投入的同时,通过加大体制改革的力度,完善民办医疗服务机构的准入管理和日常监管,可以形成鼓励和吸引社会资本独立或联合办医、缓解医疗资源配置不足的多赢局面。特别是在城市社区卫生体制建设方面,仅仅依靠政府投入是不够的,引入民营资本开办社区卫生服务机构,政府让其同等享受“以钱养事、购买服务”的补助政策,无疑有助于社区卫生服务体系的建立与完善。二是应鼓励和引导公立医疗服务机构积极转轨改制,对接医疗保险市场。笔者认为,为防止医疗服务机构因医改发生动荡,目前可维持现行政府对公立医院的补助现状,但在政府增加对公共卫生投入和医疗保险补助、鼓励社会资本规范办医的政策环境下,公立医疗服务机构应革除体制弊端,通过改革人事分配制度,加强内部运行管理,提高医疗服务质量;通过对接覆盖城乡居民的基本医疗保险市场和各项补充医疗保险市场,以优质服务、公平服务取得合理收益。三是应鼓励和引导建立补充医疗保险和商业健康保险体系。这是鼓励社会力量解决“看病贵”问题的一个重要途径,也是满足部分中等以上收入特别是高收入人群超过基本医疗服务需求的一项重要保证。应通过制度建设、税费优惠等措施,鼓励社会各界参与建立补充医疗保险和商业健康保险体系,筹集更多的资金用于减轻居民看病就医的经济负担。
责任编辑 方震海
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