“这几年财政在医保投入方面的力度很大，但在各方呼吁财政还要加大投入的时候，我认为，建立起有效的保障机制才是关键，真正把每一分钱都用到老百姓身上才是医保改革的方向。”江苏省镇江市政府副秘书长林枫如是说。镇江作为最早列入全国城镇职工医疗保险试点的两个城市之一，财政部门在如何完善城乡居民医疗保险（以下简称“居民医保”）引导机制、改善医疗付费制度，变单纯投入到保障机制的建立上，进行了有益的探索。目前全市基本建立了覆盖城乡居民的社会医疗保障体系，实现了制度的全覆盖和良性发展。

提高财政补助标准，完善居民医保运行政策

为了较好地保障居民健康水平，保护居民参保积极性，2007年镇江市将市区居民医保筹资水平提高到150元，其中财政补助人均增加到100元，增加的财政补助主要用于对社区卫生服务机构实施药品“零差率”的补贴，大幅度地提高参保居民的保险待遇，同时，年度最高补偿限额拉高到15万元。从今年开始，居民医保筹资水平将进一步提高到250元，参保人员门诊急诊补偿比例从20%提高到50%，让更多的参保人员从中受益，也让他们在受益中增强主动参保的积极性。

建立居民医保制度是对整个医保制度体系的补缺完善，是为实现“人人享有医疗保障”目标而有针对性地建立的覆盖职工以外其他城镇居民的一项保险制度。镇江在推进居民医保制度的过程中，把城镇居民医保与城郊新型合作医疗保险相结合，与医疗保险制度的整合相结合，在统一的制度框架和管理体制下，逐步推进城乡医保一体化，将所有城乡居民纳入医保体系。根据城乡居民流动性大的特点，将城镇居民医保向城郊居民拓展，并逐步向农村居民延伸。同时，通过逐步提高居民医保筹资和待遇水平，在两个基本险种之间建立政策衔接的接口，使居民医保向职工医保制度逐步升级，最终实现真正意义的“全民”医保目标。

完善居民医保引导机制，助推社区卫生服务

“在前几年，我们医院发展很艰难，小病没人看、大病看不了，财政补助有限。现在我们改为社区服务中心，一心一意做社区居民的基础卫生医疗服务，反而发展得越来越好了。”谈到近年来社区卫生服务的发展变化时，江苏省镇江市健康路社区卫生服务中心主任王炜颇有感触。

居民医保服务中，社区卫生服务是基本医疗提供的服务端，也是医保基金支出的“节流阀”。如何引导居民在社区解决基本医疗，是促进社区卫生服务体系建设，降低居民医疗费用支出和医保基金节支，发挥居民医疗保险作用的基础。因此，医保政策的引导是关键。镇江将所有经卫生行政部门批准设立的社区卫生服务中心全部纳入了医保定点，在此基础上推出了一系列社会医疗保险社区政策，让居民开开心心地自愿走进社区卫生服务中心。

首先是降低参保人员在社区门诊个人支付比例。基本医疗保险参保人员在社区与三级医院门急诊医疗费用的个人自付比例相差25个百分点，从而引导参保病人到社区就医。其次提高医保待遇。参保人员在定点社区卫生服务机构门诊免收诊疗费；在定点社区就诊使用《社区药品目录》中注“*”药品时，不执行先由个人自付政策，直接按医保规定支付。三是服务减免。所有定点社区执行“惠民医院”优惠政策，减半收取救助对象个人自付的住院医疗费用。四是实行药品“零差率”政策，即对所有定点社区机构使用的药品，由医保经办机构统一组织招标，按招标价统一施用。五是健康管理。每两年为定点社区机构所辖范围内的救助对象和老人进行一次健康体检，建立社区慢性病管理机制，并建立电子健康档案。六是建立“15分钟社区卫生服务圈”，使社区卫生资源合理分配，无论居民在哪里都能做到15分钟走到最近的社区卫生服务中心，将医疗服务送到家门口。

事实证明，政策上的引导有利于居民作为需求方从最利于自身的医疗方式考虑，而自愿选择社区卫生服务中心，进而减轻综合性医院的压力，使资源配置更加合理，各层次的医院都找到了自己的合理定位。数据显示，镇江2007年上半年社区卫生机构的就诊量同比增长了37.5%，占到了就诊总量的35%。

完善医保付费制度，构建指标管理型医疗体系

建立和完善居民医保制度，是深化医药卫生体制改革和推进卫生事业发展的重要环节。镇江一直十分注重卫生经费的科学投向，坚持将投入更多地向参保人群倾斜，提高居民购买基本医疗服务的能力。为此，在完善居民医保付费制度上，镇江完善了以人头指标为核心的付费制度，构建指标管理型医疗体系。遵循“以筹定支、人头付费、需方自主、供方能动、风险分担”的原则，让参保人自由地选择定点医院，通过对各医院按就诊人头核算的预算指标进行管理，以达到控制总费用的目的。

首先是实行以“就诊人头”为核心的“总额预算管理”支付方式。医保费用总额预算指标根据“就诊人头”和“各种慢性健康档案建立人数”来计算确定，就诊人头和慢性病档案建立的人数越多，医保费用指标就越多。由此激励定点社区卫生服务机构通过改善服务、提高医疗质量、增加参保病人来增加业务收入。

其次用按“就诊人头”分配方式引导社区卫生服务机构坚持“因病施治”。将医保费用、药品差价等按照“就诊人头”补助，而不是按照门诊的就诊人次或实际发生的费用结算；慢性病人的医疗费用按照慢性病档案的建立人数和一定的费用标准结算，并进行严格考核，超支不补，节余作为利润归社区卫生服务机构所有。

这种指标体系的建立在一定程度上引导社区卫生服务机构用比较低廉的费用提供比较优质的服务，使医保基金在使用上体现效率的原则。医保机构代表社区参保居民与供方医院谈判取得更好的价格，并通过付费方式引导医疗机构能动地改变自己的行为，降低运营成本，使医疗机构用更少的钱为患者提供更多的服务。这样防止了大处方、乱开药和非参保人员冒用医保卡的行为，在一定意义上斩断了社区卫生服务机构与药品的利益链，建立了资金跟着病人走的新利益机制，控制了医疗费用的不合理支出，降低了医疗费用，有效缓解了群众“看病难、看病贵”的矛盾。

深化机制改革，维护社区卫生服务公益性质

财政对于社会医疗保障上的投入，最终的受益方还是居民个人。因此，财政部门必须深化改革，保证社区卫生服务机构的公益性质，最实际的体现就是药品费用上的低价格以及基本卫生服务的保障。

一是建立社区卫生专项经费，保证居民免费享受基本公共卫生服务。作为社会最基层的服务机构，社区卫生服务实际上承担的是“六位一体”（预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务）的基本公共卫生服务。因此，必须加大对基本医疗卫生服务的财政投入。镇江在原有人头经费补助不变的基础上，市、区两级财政分别建立了社区卫生专项经费用于社区居民的预防、保健及健康教育等公共卫生服务上。2007年，市、区两级财政按照1∶1的比例，对社区公共卫生服务按城区常住人口每人每年12元的标准给予补助，共计安排专项资金1000万元。今年，社区公共卫生服务补助标准提高到每人每年16元。为保障社区卫生服务机构免费向社区居民提供基本公共卫生服务，财政部门及卫生部门按各社区卫生服务机构实际发生的服务费用经严格考核后给予据实拨付。

二是实行药品政府集中采购、统一配送，降低药品价格。镇江对常见病、慢性病中620种常用药品、985个规格剂型，委托市医疗保险结算中心集中招标采购，再由中标药品生产企业根据各社区卫生服务中心报送的用药计划进行配送，从而减少药品购销中的中间环节，切断了社区卫生服务机构与药品生产和销售企业的联系，保证了药品质量，降低了药品价格。据测算，仅通过政府统一采购一项，社区卫生服务机构药品平均价格就比零售价下降了48%，而常规药平均价更是比零售药店低了17.8%。

让公共财政阳光普照，人人享有医疗保障

人人享有医疗保障既是一种制度安排，也是医保工作推进的目标。如何进一步扩大居民医保的人口覆盖，提高医保基金的抗风险和互济能力，是深入推进医保工作的重点和难点。镇江在进一步整合、完善制度体系，深入推进人人享有医疗保障，实现从“有”到真正“享有”的转变的同时，在框架联通、制度统一的基础上，推动多层次社会医疗保障体系建设和社会化、信息化的发展，逐步在筹资和待遇上实现接轨。

一是推进城乡统筹，实现各险种之间的对口衔接。按照统筹城乡的总体考虑，在居民医保制度设计上，考虑到户籍制度改革后城乡居民身份难以划分、城乡之间人口流动频繁，把没有制度安排的全体城乡居民作为一个特殊群体，不人为地去划分城镇与农村，对城乡所有居民实行统一的政策和待遇，保证制度覆盖的广泛性，使制度公平地惠及和覆盖更多的人群。在此基础上建立起多层次的医保体系，形成“城镇职工基本医疗保险、单建统筹住院医疗保险和城乡居民基本医疗保险”三个基本险种，全体城乡居民都可以根据自身能力和要求自主选择参保。三个基本险的层次之间，区别只是缴费标准和享受待遇高低的不同，居民基本险和职工基本险之间建立了相互转换的政策接口，居民身份变化或具有稳定劳动关系后可向上一层次的险种过渡。

二是实行居民医保与医疗救助一体化运行的模式。将城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险与面向困难人群实施城乡统筹的医疗救助结合起来，对城乡低保人员、“三无”人员、农村五保户等救助对象，改变过去大病费用事后救助的方式，采取参保费用资助、医疗费用直接减免和增加报销额度等多种形式，建立医疗保险与医疗救助内在衔接的机制，并将救助资金管理和费用支付统一到医保经办平台，努力实现困难人群应保尽保，病有所医，负担适度。

三是继续稳步提高居民医保的筹资和待遇水平。按照“走小步不停步、不走弯路回头路”的原则，逐步提高居民基本医疗保险的人均筹资标准和财政补助水平。在筹资机制上，进一步明确政府责任，将财政投入纳入政府财政预算，形成未定的、合理增长的资金筹措渠道。在筹资水平上，先从较低水平起步，稳步启动，再逐年提高个人缴费和财政补助水平。在待遇设置上，确保“保大顾小”的原则，将保障资金相对集中用于保大病住院，在保障住院医疗待遇的同时，逐步提高门诊保障待遇，以实现与基本医疗保险并轨运行，保护居民参保的积极性。

走过十三年的医改之路，镇江在不断加大财政投入的同时，加强了各项医保制度的建设，实现了“投好钱”到“用好钱”的转变，居民医疗保险制度日益完善，覆盖面不断扩大。镇江医保就像一棵大树，正逐步将更多的人群纳入到它的庇荫之下，为保障全民的身体健康发挥着更加积极的作用。