时间:2019-10-23 作者:汪雄|邓勇 湖南师范大学马克思主义学院
[大]
[中]
[小]
摘要:
截至2017年年底,我国60岁及以上老人达到2.41亿,占全国总人口的17.3%。其中,患有慢性病的老人超过1.5亿,失能、部分失能老人超过4000万,完全失能老年人近1000万。同时,传统的家庭养老模式逐渐弱化,全国城乡养老机构的床位又日益紧缺,目前床位总数353.2万张,每千名60岁老人拥有190.1张,各地纷纷出现养老床位一床难求,甚至排队等候入住的情况。更严重的是,单纯的养老机构无法满足老年人医疗、护理、康复等多重需要,而公立医院又人满为患,老年人占床现象十分严重。
针对这些问题,国家近几年来积极提倡“急、慢性病分治”,习近平总书记在十九大报告中特别强调要加速发展医养结合养老产业。催生了医疗和养老的结合。今年,国务院印发了《完善促进消费体制机制实施方案(2018—2020年)》,建议取消养老机构设立许可,为投资发展医养结合项目扫除了障碍。在各种不同的投资实践中,公立医院投资医养结合项目是最具有可行性的。但是,在实践中这种投资面临制度缺位和经费短缺等诸多困境,所以,在完善制度的顶层设计的同时,也要制定一系列微观标准。更关键的是,公立医院在完善自身基础建设的前提下,要积极引导社会资本进入医养结合项目,探索长期护理保险...
截至2017年年底,我国60岁及以上老人达到2.41亿,占全国总人口的17.3%。其中,患有慢性病的老人超过1.5亿,失能、部分失能老人超过4000万,完全失能老年人近1000万。同时,传统的家庭养老模式逐渐弱化,全国城乡养老机构的床位又日益紧缺,目前床位总数353.2万张,每千名60岁老人拥有190.1张,各地纷纷出现养老床位一床难求,甚至排队等候入住的情况。更严重的是,单纯的养老机构无法满足老年人医疗、护理、康复等多重需要,而公立医院又人满为患,老年人占床现象十分严重。
针对这些问题,国家近几年来积极提倡“急、慢性病分治”,习近平总书记在十九大报告中特别强调要加速发展医养结合养老产业。催生了医疗和养老的结合。今年,国务院印发了《完善促进消费体制机制实施方案(2018—2020年)》,建议取消养老机构设立许可,为投资发展医养结合项目扫除了障碍。在各种不同的投资实践中,公立医院投资医养结合项目是最具有可行性的。但是,在实践中这种投资面临制度缺位和经费短缺等诸多困境,所以,在完善制度的顶层设计的同时,也要制定一系列微观标准。更关键的是,公立医院在完善自身基础建设的前提下,要积极引导社会资本进入医养结合项目,探索长期护理保险,缓解资金压力。
公立医院内嵌式发展医养结合项目的优势
目前,全国共有医养结合机构5814家,根据各地不同的实践,其运营模式主要有三种:一是内嵌发展模
式,根据主导方不同,可细分为公立
医院内嵌养老机构和养老机构内嵌
医疗机构提供医疗服务的模式;二是
合作发展模式,就是养老机构与医疗
机构互不嵌入、平等合作,据不完全
统计,现在建立合作关系的共有7633
对;三是支撑辐射模式,社区居家养老服务中心与医疗机构整合,为老年人提供社区居家养老服务。三种模式中,公立医院内嵌养老机构最为常见,也更具优势。
(一)公立医院具备完善的硬件设施,标准化程度高。首先,公立医院由国家财政支持,在地方的医疗体系中处于特殊地位,具有得天独厚的优势,拥有更为充足的发展资金,相对于私立医疗机构或养老机构而言,硬件设施齐全先进。同时公立医院多依附于医学类高校,可借助高校提供的人才和科研优势,促进医教研相结合,推动医疗、教育的共同进步。此外,作为地区医疗水平的代表,公立医院在具备完善硬件设施的同时,相关配套设施也在同步发展。最后,公立医院具有符合国家标准的健全的科室体系,各科室联动性强,相互支撑。
(二)公立医院具有雄厚的软实力,专业化水平高。软实力首先体现在医护人员的专业水平和专业素养上。公立医院医生的行医资质的获得和行医过程要受到严格的监控和监督,故而医生们往往拥有更专业知识的积累和更丰富的临床经验,专业水平和职业素养较高;其次,公立医院的软实力还体现在较为充足的医疗资源和发达的医疗技术水平上,以国家财政作支撑,以医学类高校或科研机构为后盾,公立医院的医疗资源、医疗技术手段毋庸置疑要领先于其他医疗机构或养老机构。另外,公立医院在长期的经营过程中积累了丰富的病历数据,省级公立医院可以依托人口健康信息平台,收集老年人病历档案等大数据,在此基础上制定评估分级标准,为发展医养结合项目做准备。
(三)更易取得医保资质。目前,为了响应《“健康中国2030”规划纲要》,建立国家、省、市三级医养结合试点网络,已经取消了对养老机构内设医务室、护理站的行政审批,实行备案制,采取事中事后监管,养老机构内嵌医疗机构的运营模式变得比以前顺畅。但是,养老机构内嵌的医疗机构很难申请到医保定点资质。申请资质需要一些条件,例如独立的医院、法人,床位达到一定数量,要求配备急救室、消毒室等硬件设施,投资太大。而公立医院在申请医保资质方面有优势,例如,重庆医科大学附属第一医院设立的青杠老年护养中心是全国第一家医疗享受国家医保覆盖的老年护养中心。在护养中心,老人所有的医疗活动(如用药、康复等)所产生的费用均可纳入国家医保报销,极大地降低了老人的护理费用等经济 压力。
公立医院内嵌式发展医养结合项目的困境
(一)制度困境
1.监管主体不明确。医养结合兴起于2013年,目前国家对其管理制度上还处于摸索阶段,对此类机构的定性还不明确,其性质属于医疗机构还是养老机构始终存在争议,这直接决定了其监管部门是民政部门还是卫生健康部门。正因为其性质不明,所以,没有相应的监管部门牵头制定建筑标准、服务标准、人员配置等制度。多部门的交叉管理,权责不明,导致医养结合型养老机构处于“九龙治水”的局面,管理的不协调极易产生许多问题,互相推诿、效率低下,阻碍医养结合型养老机构的持续健康发展。
2.责任制度不健全。主要是老人的遗弃责任和伤亡责任不明确,实践中曾有子女们将老人送至护养中心后遗弃老人,这时医院找不到责任人或责任人推诿耍赖。目前法律上也没有建立护养中心追诉子女遗弃责任的渠道,制度上就这一问题无明确解决方案,医院方面只能一边无条件对老人进行治疗和照顾,一边希望通过提出立案申请的方式,推动法律制度的健全。另外,因年老力衰,容易发生跌倒、噎食等意外事故,但是目前缺乏相应的风险分配和责任认定办法,实践中容易出现子女据此追究护养中心的责任的现象,加大了投资医养结合项目的风险。
(二)财政难题
1.公立医院有限的医疗经费与日益增长的养老需求之间的矛盾。公立医院医疗经费相对其他医疗机构或养老机构是充足的,但从自身发展的角度来说,确实又面临着医疗经费紧缺的问题。首先,公立医院的医疗经费虽然丰富但也并非取之不尽用之不竭,而群众出于对公立医院医疗水平的信任及风险最小化的理念,往往蜂拥至公立医院看病,加剧公立医院医疗经费供需不平衡的问题。其次,部分公立医院历史悠久,设备老化,医院的布局陈旧,建筑面积也受早期城市规模的限制。作为公立医院财政支撑的地方政府时常出现财政吃紧的问题,自顾不暇,也就不能为公立医院提供充足的资金支持,由此限制公立医院面积的扩展、设备的更新、配套设施的建设,加剧了医疗资源紧张。与日益短缺的医疗资源状况相对应的是人口老龄化的愈发严重,养老需求扩大,而公立医院有限的医疗经费难以满足日益扩大的养老需求,严重制约了公立医院发展医养结合项目。
2.举债建设的问题。举债建设是困扰公立医院的另一个问题。若仅是因发展需要而适当负债本也无可厚非,但近年来,由于医院间的恶性竞争,公立医院举债建设成风,过度负债给医院发展带来不利影响。片面重视医院规模的扩大而忽视医院内部管理的改进和服务质量的提高,医疗费用不合理增长,终究是由广大群众来为医院举债建设的行为买单。基于此,国家对公立医院举债建设的问题愈发重视,相继出台一系列政策文件对其予以规制。对医院的扩张进行了诸多限制,包括公立医院投资兴建医养护理中心、扩大床位规模和购置大型医用设备配备等都受限。
3.独资建设还是联合社会资本共同投资的难题。以重庆青杠老年护养中心为例,其拥有优越的地理位置、宽敞的建筑面积、一流的照护服务、先进的智能化管理系统,其建设成本可想而知,由此也引出一个问题,即青杠老年养护中心是由重医一院独资建设还是联合社会资本共同投资建设。以中心的规模来看,一般公立医院的财力肯定难以支撑,若是由重医一院独资建设实在令人难以置信,其资金从何而来是一个问题;若是由重医一院联合社会资本共同投资建设,那么中心营利性与非营利性的界定又成问题,产生的利润又当如何处理,这些问题还有待进一步调查考证。《基本医疗卫生与健康促进法(草案)》第84条规定:禁止政府办公立医疗卫生机构与社会资本合作举办营利性机构。若公立医院内嵌式发展医养结合项目以营利为目的,将面临违背有关法律规定的风险,对公立医院投资医养结合项目十分不利。
公立医院内嵌式发展医养结合项目的出路
(一)明确政府职责,积极监管,划清责任
1.部门牵头,分工协同。政府多部门对医养结合型机构“九龙治水”、交叉管理的格局是造成当前“医养结合”项目难以推行的重要原因。因此,明确政府责任,理顺管理机制,加强部门协同至关重要。首先,要明确牵头部门以推进“医养结合”项目,完善相关法律法规。3月21日中共中央印发了《深化党和国家机构改革方案》,该决定把拟订医养结合政策的职责划归给了卫生健康委员会。所以,国家卫生健康委员会应当起主要牵头作用;其次,明确民政、卫健委、人社部门等部门在医养结合推动工作中的责任界限,避免职责交叉、重复,使得各部门各司其职,理顺“医养结合”行政管理体制。同时,地方政府也可从各部门调取精干力量成立领导小组,专职负责当地的“医养结合”工作,为“医养结合”养老模式开拓道路。
2.制定标准,积极监管。我国医养结合机构属于新兴事物,定性不明影响其服务内容、功能设置和人员配置等方面标准的设定,难以进行有效的监督管理。应该尽快组织专业委员会参考国际标准,起草医养结合服务行业规范。这方面,河北巨鹿县走在了前面,制定了《医养中心分级标准(试行)》从床位、科室设置、人员、基本设备等方面,对全县所有医养结合机构分级,以便于监管和扶持。在此基础上,还应组织研究全国范围内的《医养结合机构管理办法》 《医养结合机构服务标准》等,规范医养结合机构的服务和管理。
3.精准评估,明确责任。针对实践中出现的老年人被遗弃或伤亡责任不明的问题,可以借由评估明确责任来解决。首先,严格对每位老人进行入院评估,一方面评估老人及其子女或其他近亲属的财务状况,签订责任保证书,确保女子对老人负责;另一方面,参考国内外健康评测标准,对老人的身体状况、自理能力等进行综合评估,根据评估结果,分级护理,明确告知老人的家属,每一级别护理中的责任、风险和内容。并且,这种评估并非一劳永逸的,而是动态的,重庆青杠老年护养中心在这方面做的比较好,他们除了入院评估,还有例行评估和及时评估。例行评估每年不少于一次,然后根据评估结果动态调整护理风险和责任,并及时告知家属。即时评估是指当老人健康出现重大变化或危急状况时,待危机状况缓解后,根据健康问题和严重程度,调整护理级别,确定下一步照护计划,并及时告知家属老人的健康状况和风险责任。
(二)争取各方支持,引导社会资本,探索护理保险
1.争取各方支持,完善医院基础设施建设。有利的政策环境和充足的资金支持是公立医院兴建养老机构、推进医养结合项目的基础。目前医养结合项目刚刚起步,国家政策扶持比较少,发展医养结合项目的公立医院还有老人自身都承受着巨大的经济压力。老人及其家属欠缺足够财力将老人送至医养结合型养老机构接受服务,医院也因资金受限而难以进行设备设施的更新或人才培养,进而阻碍公立医院医养结合项目的持续发展。因此,相关政府部门应为公立医院兴办养老机构创造良好的政策环境,提供充足资金支持,缓解老人和医院的经济压力,为公立医院医养结合项目的发展进一步清除障碍。另外,要引导社会资本进入医养结合项目。公立医院可以积极吸收健康的社会资本,拓展资金渠道,推动后期工程建设,扩大服务规模,增强供给能力。地方政府应积极引入社会资本以多种形式如公建民营、PPP模式等进入并活跃医养结合市场,发挥市场在资源配置中的决定性作用,建立良性的价格形成机制,建设医养结合产业的标准体系。同时,医养服务项目还可与周边文化旅游产业项目、生物科技项目、医疗器械产业项目结合,吸引社会投资,如山东济南药谷产业园、潍坊生物医药研发孵化产业区和崂山湾国际生态健康城等项目值得借鉴。
2.从限制举债结果转向监管举债目的和过程。近几年来,国家出台了一系列文件限制公立医院举债建设。这些文件在结果上严格限制公立医院举债,不对举债目的和过程进行监管,对公立医院发展医养结合项目带来了巨大挑战。应从结果限制转向目的监管,对于非盲目扩张的举债,特别是举债目的是为了增设医养照护床位,举债购置大型护理设备等,应该适度放开,以缓解社会急速老龄化带来护理床位短缺的问题。同时,国家应该把内嵌医养结合项目的公立医院看作为一类新型健康服务机构,制定特殊的准入标准和监管办法,适当放松其举债限制。
3.探索长期护理保险。为应对老人因身体功能衰退而意外伤害频发给本就微利的养老机构带来巨大经营风险的问题,需要国家、社会和个人多方合力,构建有效的保障体系。根据“政府主导、事务共办、风险共担、费率浮动、年度考核”的原则,制定统一的护理需求评估标准和分级制度,将商业保险引入到了民生领域,开发长期护理保险。2016年人力资源社会保障部发布了《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》,巨鹿县成为河北省第一家长期护理保险县级试点。2018年国家肯定了这一试点做法,《完善促进消费体制机制实施方案(2018—2020年)》建议深入开展长期护理保险试点,以缓解护养中心的资金压力。
【本文系2016年国家社会科学基金青年项目:《公立医院与社会资本合作模式运行中面临的问题与对策研究》(项目批准号:16CGL064)的阶段性研究成果。】(作者单位:首都师范大学政法学院 北京中医药大学法律系)
责任编辑 刘慧娴
相关推荐