时间:2020-02-11 作者:熊茂友 中国经济体制改革研究会
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摘要:
近期,国务院办公厅下发了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》。笔者在认真学习《指导意见》的基础上,结合多年来对医保支付方式研究的体会,认为医保支付方式改革应当遵循五项原则。
必须坚持医患保三方共赢和“以病人为中心”
要让国人看得起病的关键是全民医保,而全民医保的关键是选择科学的医保支付方式,因为只有科学的医保支付方式才能为全民医保保驾护航。要让全民医保体系健康、长久的运行,必须符合三个基本条件:既要让医院和医生有合理的收入,又要让政府和企业出得起钱,更要让患者看得起病。也就是必须让医患保三方共赢,三者缺一不可。同时,无论是政府部门还是医院,都必须树立“以病人为中心”的观念。
自国务院“两江”医改试点以来,在全国广泛采用了一种医保支付方式:总额预付。近二十年来的实践证明,该付费方式的优点是操作简单,而且能最有效控制医保基金超支;最明显的缺点是,由于将医保基金控制指标分解到各家医院,而医院又不得不将控制指标分解到各科室,迫使医院及其科室不得不公开或以各种借口推诿病人,尤其是重症病人,因而出现了影响恶劣的推诿病人事件。总额预付仅能控制医保基金超支,降低政府财...
近期,国务院办公厅下发了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》。笔者在认真学习《指导意见》的基础上,结合多年来对医保支付方式研究的体会,认为医保支付方式改革应当遵循五项原则。
必须坚持医患保三方共赢和“以病人为中心”
要让国人看得起病的关键是全民医保,而全民医保的关键是选择科学的医保支付方式,因为只有科学的医保支付方式才能为全民医保保驾护航。要让全民医保体系健康、长久的运行,必须符合三个基本条件:既要让医院和医生有合理的收入,又要让政府和企业出得起钱,更要让患者看得起病。也就是必须让医患保三方共赢,三者缺一不可。同时,无论是政府部门还是医院,都必须树立“以病人为中心”的观念。
自国务院“两江”医改试点以来,在全国广泛采用了一种医保支付方式:总额预付。近二十年来的实践证明,该付费方式的优点是操作简单,而且能最有效控制医保基金超支;最明显的缺点是,由于将医保基金控制指标分解到各家医院,而医院又不得不将控制指标分解到各科室,迫使医院及其科室不得不公开或以各种借口推诿病人,尤其是重症病人,因而出现了影响恶劣的推诿病人事件。总额预付仅能控制医保基金超支,降低政府财政风险,却不能让医院和医生获得合理的收入,也不能让患者获得应有的医疗保障,因而它既不符合医患保三方共赢的原则,更不符合“以病人为中心”的原则。也许是因为这个原因,在《指导意见》中对“总额预付”只字未提。根据《指导意见》的工作安排,总额预付不久应被其他医保支付方式所取代。今后,如果被实践证明,不能实现医患保三方共赢和“以病人为中心”目标的任何医保支付方式,都必须被淘汰。
虽不求全责备但必须利大于弊
任何一种医保支付方式都不可能十全十美,有利必有弊,关键要看是利更大还是弊更大。《指导意见》要求实施的方式有按项目、按病种(包括单病种和按疾病诊断相关分组)、按人头、按床日四种,同时要求在有条件的地方探索按点数付费。
这些付费方式都各有利弊:一是按项目付费,优点是操作简单,缺点是费用无法控制。该方式早已被国内外医保管理部门列为将要逐步取消的黑名单。二是按病种付费,无论按单病种付费还是按疾病诊断相关分组付费,在国外已有多年历史,在国内多年前就有不少地方进行试点。实践证明,该付费方式的优点是能有效控制医疗资源浪费,结合临床路径管理能提高医疗服务质量和效率,缺点是操作复杂,运行成本较高,也无法避免医患合谋造假骗保现象,尤其是在实行全国异地结算的情况下。三是按人头付费,在国外广泛应用,如美国的HM0,凯撒医疗集团等;在国内,十多年前只有个别地方作为科技部门的合作单位进行试点,近年来,深圳、安徽和福建等地的医共体(即紧密型医疗集团)在应用。该付费方式的优点是能最有效遏制医保基金的浪费和流失,操作也很简单,不会出现推诿病人现象。缺点是对医疗服务提供方的要求很高,必须是既有大医院,又有社区网点的紧密型综合性医疗集团,而其他普通综合医院和专科医院不适用该方式,因而该方式的应用范围受到一定限制。四是按床日付费,无论在国内还是在国外都是一种十分传统的付费方式,优点是操作简单,缺点是控费效果不佳。五是按点数付费,有媒体介绍台湾在采用,在大陆目前还未见报道。该付费方式的优点是能有效控制当地的总费用,缺点是操作较复杂,因为要得出每个点数的实际价值,不仅要确定影响每个点数实际价值的各种因素,还要确定各种因素的合理权重。这也是一项复杂的系统工程,可能受到许多人为因素的干扰。上述付费方式各有利弊,既然《指导意见》将这些付费方式都列了进来,那么就让它们在新的环境条件下,进一步接受实践的检验。对实践检验的结果,一方面不能求全责备,另一方面必须要利大于弊。
必须因地制宜从实际出发
“因地制宜”,“从实际出发”,“实行符合本地实际的医保支付方式”是《指导意见》所提出的总要求和基本原则。由于各种医保支付方式都有各自的特点,各有利弊,因此必须根据当地的实际情况,选用不同的付费方式,进行不同的付费方式组合。
比如,深圳罗湖区建立了罗湖医共体,将住院、门诊、预防保健等都实行按人头付费。医共体让当地居民不仅看病不贵不难,而且少生病,因而得到了李克强总理的点赞。如果深圳还能再建多家罗湖式医共体,并让居民在医疗集团之间有签约选择自由,从而打破独家垄断,通过公平竞争提高效率,那么罗湖式医共体的效益将大大提高。安徽天长和福建尤溪等县域医共体,也是由政府将当地居民的住院、门诊、预防保健等费用和责任都按人头包干给医共体(由于目前每家医共体每年居民签约人数相对稳定,所以也有人将其称为总额包干、总额控制和总额预算,而实际上就是按人头付费),而医共体与其内部各成员单位则实行按病种付费结算,并实行临床路径管理。应当说,这是目前国内较科学和理想的多元复合式医保支付方式。由于有了从组织体系到医保支付方式的创新,因而医共体不仅实现了分组诊疗,而且实现了从重视医疗收入到重视居民健康的观念转变。如果这些地方的医共体都能允许居民如对服务质量不满意可转向其他医共体,能尽快变一些地方的医共体一家独大为多家有效竞争的局面,那么这些医共体今后还会发展得更好。由于这种“医共体+按人头付费”模式的实际成效明显,也得到了国家高层认可,因而在今年4月国务院办公厅下发的《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》中要求“在县域主要组建医疗共同体”。安徽省政府办已于今年6月发文,要求将天长式医共体在全省全面推开。福建和山西等多地也在紧锣密鼓地开展这方面工作。
对于目前还没有和不准备建医共体(医疗集团),只有普通综合医院和专科医院(包括专科医疗集团)的地方,并不适合门诊和住院都采用按人头付费方式,这些地方应当更适合采用医保机构直接与医疗机构实行门诊按人头付费,住院按病种付费等方式结算。为了防止承担门诊任务的医疗机构将本应在门诊治疗的病人向住院推诿以降低费用支出等问题的发生,《指导意见》要求:“患者向医院转诊的,由基层医疗卫生机构或家庭医生团队支付一定的转诊费用”。该做法也许能在一定程度上防止推诿病人现象的发生,但转诊费用标准如何确定值得研究。
必须与时俱进和勇于创新
医改是世界性难题,医保支付方式改革同样是世界性难题。到目前为止,还没有哪个国家,或有哪位权威专家,提出找到了最理想的医保支付方式。医保支付方式的合理应用,是一个复杂的系统工程,除了支付方式有良好的内在机制外,还必须有良好的配套措施和外部条件。
目前在全球有良好声誉的美国凯撒医疗集团模式一直被学界和业界所赞誉和追捧。笔者认为在凯撒医疗集团起关键作用的是:理想的组织形式(既有能承担各种繁难杂症能力的医疗中心,也有能方便患者就近就医的众多社区网点,这为会员健康保障提供了硬件条件)+理想的医保(健保)支付方式(会员保费由集团自负盈亏,也就是住院、门诊和预防保健等都按人头付费,因而集团所追求的不是从会员身上获得医疗收入,而是想方设法让会员不生病和少生病)+理想的互联网技术(通过现代化的电子信息技术,打破时空限制,为会员提供便捷的医疗健康服务)。将这三者加在一起,达到了1+1+1>3的效果。
在我国基本符合凯撒硬件条件的应当不少,如华润凤凰医疗集团等。华润凤凰集团号称是亚洲最大的医疗集团,有不少三级、二级和一级医疗机构,网点遍布全国,同时也有良好的互联网应用技术。但是笔者认为我国的大型医疗集团要建成凯撒模式最欠缺的是包括基本医保在内的健康保险经办资质,如果没有这种资质,那么实行按人头付费的健康保险支付方式就无从谈起。还有阿里巴巴、百度等互联网巨头,它们不仅有雄厚的经济实力,而且有强大的互联网平台,要建一家线上线下互通互联的大型综合性移动医疗集团也不是难事。但它们目前最欠缺的也是包括基本医保在内的健康保险经办资质。还有商业保险龙头也有同样的问题。如果都没有这种资质,通过按人头付费方式来建立医疗集团的内在激励和约束机制只能是一句空话。客观的说,这些医保政策在中央层面都已具备,如鼓励和支持社会力量创办保险企业和经办包括基本医保在内的健康保险业务等,但是因管办不分的行政体制障碍,很难将政策落到实处。
要建我国的凯撒模式还有另一种路径:逐步完善和发展罗湖和天长医共体模式。因为罗湖和天长医共体模式与凯撒医疗集团模式的“医疗集团+保险+按人头付费+互联网”的做法基本相同;所不同的只是前者的规模更大,条件更好,完全由市场推动,而后者目前因是初始阶段,只能暂时由政府来推动。随着政府职能的转变,非公立医共体(医疗集团)的建立和发展,同时放开居民对医共体的自主选择权,打破医共体的区域限制,促使医共体之间公平竞争和整合,医共体必将规模越来越大,实力越来越强,再借助医保支付方式改革的东风,我国的凯撒医疗集团和医共体一定会在全国各地涌现。
必须让医保信息更加公开透明
我国现有的医保支付是一种统账结合的方式,也就是门诊一般由参保人的个人账户支付,而住院和某些慢性病种由社会统筹支付。按照常理,参保单位和个人既有医保缴费的义务,也应有了解保费使用情况的知情权,但是一直以来,许多地方的参保人并不能及时便捷地了解自己的个人账户和社会统筹基金使用情况。一个地区的医保基金财务状况,在很大程度上反映了当地医保支付方式的应用效果,因而医保基金的财务状况(包括个人账户和统筹基金)都应当向参保单位和个人公开,还应向定点医疗机构公开。因为只有建立了公开透明的医保信息制度,才能更好地接受社会监管和吸收公众智慧,才能让我国的医保管理工作更加廉洁、公正和高效。
责任编辑 刘慧娴
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