时间:2020-02-12 作者:范娟娟 袁晋芳 王凯 (作者单位:对外经济贸易大学 中央财经大学)
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摘要:
医保经办服务是特殊的公共服务。在我国,2012年才首次从政策层面明确通过政府购买方式向公众提供部分医保经办服务,但在实践中仍然缺乏具体的制度保障。本文选取在医保经办服务领域政府购买制度较为成熟的英国,对其购买环境、购买流程设计等进行分析,试图为我国医保经办服务政府购买提供一定的借鉴。
一、英国医保服务政府购买的背景
社会医疗保险制度是一种国家医疗保障制度,是以立法形式通过强制性规范或自愿的契约,在一定区域的一定人群中筹集医疗保险基金,并为该人群的每一成员公平地分担由于疾病或意外引起的医疗费用。如果说卫生服务体系主要解决医药卫生服务提供和可及性问题,医疗保险体系则着眼于分散疾病风险和促进卫生服务资源公平、高效、准确地递送,医疗保险体系是实现医疗卫生服务资源配置的关键环节和直接载体。英国是典型的实行全民医疗保障制度的国家,其医疗保障体系以国民健康服务体系(NHS)为主,商业健康保险为辅。自创建以来,NHS最大程度地履行了“满足每位公民医疗卫生服务需求”的设立宗旨,向全体国民免费或接近免费地提供从出生至死亡全过程的医疗卫生服务。但经过60多年的运行,NHS在实施过程中也暴露出很多问题,比如服...
医保经办服务是特殊的公共服务。在我国,2012年才首次从政策层面明确通过政府购买方式向公众提供部分医保经办服务,但在实践中仍然缺乏具体的制度保障。本文选取在医保经办服务领域政府购买制度较为成熟的英国,对其购买环境、购买流程设计等进行分析,试图为我国医保经办服务政府购买提供一定的借鉴。
一、英国医保服务政府购买的背景
社会医疗保险制度是一种国家医疗保障制度,是以立法形式通过强制性规范或自愿的契约,在一定区域的一定人群中筹集医疗保险基金,并为该人群的每一成员公平地分担由于疾病或意外引起的医疗费用。如果说卫生服务体系主要解决医药卫生服务提供和可及性问题,医疗保险体系则着眼于分散疾病风险和促进卫生服务资源公平、高效、准确地递送,医疗保险体系是实现医疗卫生服务资源配置的关键环节和直接载体。英国是典型的实行全民医疗保障制度的国家,其医疗保障体系以国民健康服务体系(NHS)为主,商业健康保险为辅。自创建以来,NHS最大程度地履行了“满足每位公民医疗卫生服务需求”的设立宗旨,向全体国民免费或接近免费地提供从出生至死亡全过程的医疗卫生服务。但经过60多年的运行,NHS在实施过程中也暴露出很多问题,比如服务质量差、医生积极性低、患者候诊时间长等,公众针对NHS的批评也越来越多。在这种背景下,从20世纪80年代开始,英国政府对NHS开展了不同程度的改革,鼓励私人部门参与NHS的运行,希望通过公私合作方式提高NHS的公正性、可及性和高效性。
二、英国医保服务政府购买的实施过程
目前,在英国,医疗保险经办服务的政府购买是通过政府服务外包采购计划(FESC)实现的。FESC是由英国卫生部设立的全国性服务外包采购计划,允许符合资质的商业保险公司为NHS提供管理服务,目前有14个指定服务供应商。FESC设计的原意是确保每一份服务购买协议都吻合“向NHS提供优质服务”的宗旨,并且通过项目的实施能保证所提供的服务可以高效、高质地满足实际的医疗服务需求。卫生部按照NHS的医疗服务标准设计了一套格式化的外包服务项目清单和项目操作流程,NHS组织管理者可据此按规定程序向指定供应商购买NHS所需的各项技能或服务。
卫生部对FESC项目的操作制定了一个非常详细的操作手册,根据该手册规定,实施一个完整的FESC项目,需要经过前期授权及考察、分析评估和采购执行三个阶段,每个阶段又包含若干环节。前期授权及考察阶段,最终要达成三项成果:一是对采购方的需求有了充分、细致的了解和准确的理解;二是针对采购方的需求确定了最终的候选供应商名单;三是确保项目实施的财务可行性以及明确了项目的关键点和风险点。分析评估阶段,要筛选出最佳服务采购方案,并在不推翻第一阶段对服务项目定义的基础上,修改并确定服务项目的最终内容,最终,制定服务采购协议草案。采购执行阶段,则是在当地委托方同意采购协议草案后,与最终的中标者签订服务采购合同,并制定措施确保中标者按合同约定提供服务。
三、中英两国在医保服务政府购买方面的差异
就我国的情况来看,政府购买制度建设起步较晚,2003年实施的《政府采购法》虽然规定了“货物、工程和服务”三大采购对象,但该法对服务的定义是一种概括性表达,始终未将公共服务正式纳入制度性政府采购范围。医保经办服务作为特殊的公共服务,在实施政府购买中缺乏制度性的保障。与英国相比,在管理体制和运行机制上存在诸多差异,集中表现在以下三方面。
(一)医保经办服务政府购买中的标准化程度不同
一是购买流程的标准化程度不同。在我国,医保经办服务的政府购买没有全国统一的规定。我国《政府采购法》将政府采购规定为“以合同方式有偿取得货物、工程和服务的行为”,其中,对服务的定义是“除货物和工程以外的其他政府采购对象”。但在细化的《政府采购品目分类表》中,十大类服务都是针对行政部门的后勤服务,并不包括面向公众的公共服务。《政府采购法实施条例》虽然将保险服务纳入了服务定义中,但并没有针对各类服务本身的特点制定相应的购买流程。因此,各地政府在具体操作时,往往根据自身情况实施不同的购买程序。而在英国,政府专门为医保服务的购买制定了日程安排和相应的完成时间。
二是服务需求的标准化程度不同。在我国,医保经办服务政府购买过程中,医保经办服务的需求标准通常是购买方也即医保中心同拟竞标的保险公司共同商定的,服务标准的变动性较大。在英国,所有的需求评估均由政府统一制定标准。比如,卫生部针对初级医疗信托(PCT)的运行设计了一套自我评估工具,一部分针对PCT的组织管理进行评估,具体分为财务评估、战略评估、质量评估、监管评估、外部关系评估、应急计划制定等;另一部分针对PCT的服务能力进行评估,主要从战略规划、服务路径管理、服务供应商管理、监管和纠正等方面进行评估。项目经理可以使用该工具了解采购方的服务薄弱环节,并带领团队成员据此制定目前及未来一段时间的工作流程。再如,NHS提供的医疗卫生服务分一级卫生保健和二级卫生保健两个层级,具体又包括计划外的急诊诊疗、计划内的急诊诊疗、精神卫生服务、社会关怀服务、初级卫生保健、社区服务、专家诊疗服务、救护车服务等8个部分。英国卫生部制定了《PCT委托服务范围》,对各部分的服务内容以及不同部分的交叉职能制定了严格的标准,关于服务项目有非常清晰、具体的描述,以帮助服务采购方统一采购项目。
(二)医保经办服务政府购买过程中的侧重点不同
在我国,由于变动的因素较多,医保经办服务的政府购买更强调契约签订后的修订。在英国,政府则更强调签订契约之前的各项工作。从目前英国的医保服务购买程序就可看出,近4/5的工作量是在签约之前完成的。再比如,在购买项目启动前就考虑了原有机构人员安置问题。一项服务采购计划会对当地PCT雇员的受雇状况产生影响,因此通常情况下,PCT委托方会联合当地的人力资源部门共同制定“服务管理变更政策”。该政策会设置一个“触点”,并以此衡量采购项目的实施是否会对PCT雇员产生影响。服务管理变更政策中也要列明以下内容:与当地PCT雇员的沟通安排、有效的雇员重新安置程序以及安置时间限制等。
(三)医保服务购买过程中的支持力度不同
在我国,目前政府还未对医保经办服务政府购买过程提供标准化的工具。在英国,政府的支持力度相对较强。比如针对FESC项目的实施制定了专门的操作手册,对项目每一个阶段的主要任务以及具体环节的操作进行了细致、完整的介绍。针对不同阶段的任务制定了配套的辅助工具,并在卫生部网站进行公布。目前,卫生部制定的辅助工具基本涵盖了项目实施阶段的各个环节,有帮助项目团队认知决策的各种评估工具,具体如采购需求确认环节的PCT服务自我评估工具,针对PCT的组织管理和服务能力进行评估,以帮助项目团队明确当地的医疗服务缺陷以及实际需求;有供项目团队参考的标准协议文本,如制定了标准的项目关系人协议,以帮助项目团队与当地管理机构、PCT以及其他项目利益相关体就项目的利益共享达成一致;有项目团队需要的特殊咨询服务,如搭建项目基础架构环节,项目团队可以通过政府网站就项目草案的拟定寻求具体建议等等。
责任编辑 韩璐
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