近年来,企业福利基金普遍超支,有些企业仅医药费支出就占了福利费的大部分甚至全部。企业医药费支出的恶性膨胀日益成为一个老大难问题,不仅对于微利和亏损企业是个包袱,就是盈利企业也难以承受,严重地困扰着企业的发展。鉴于此,许多单位根据具体情况,采取了一些改革措施,如实行医药费包干,节约奖励,超支自负等,收到了一些效果。但超支问题依然存在。突出的问题是单位和个人之间苦乐不均,待遇不等。一方面,少部分人享受的劳保医疗造成很大的浪费;另一方面,大多数人因没有医疗保障而“怕生病”或“看病难”。故而,需要深化改革。笔者认为,这项改革涉及面广,影响大,必须在兼顾国家、企业、个人三者利益的前提下,建立起一种合理的企业职工医疗有限保险制度。
企业职工医疗有限保险制度就是遵循保险原理,建立在互助互济,共担疾病风险,减少因病致贫原则基础上的医疗保健制度。其做法是:由国家、企业、享受者个人共同筹集医疗保险基金,向保险机构投保,由保险机构对医疗单位提出具体管理办法,建立相应的医疗保险机构,对医疗单位进行检查监督并支付合理的医疗费用,实行医疗和费用管理相统一的管理体制。从而使医疗保险机构和医院建立起节约医疗资源和医疗费用的意识,承担起控制医疗费用的责任。所谓“保险”就是按照保险原则,企业职工因病就医所花医疗费用的大部分应由保险机构支付;所谓“有限”,就是企业职工因病就医所花医疗费又不能全部由国家、企业包下来,职工个人要负担有限的数额,还要与医疗单位的经济利益挂上钩,形成一整套新的制约机制。
根据世界有关国家的做法并结合我国实际情况,我们认为改革后的企业职工医疗有限保险制度可以设计为:企业适当提高医药费占职工工资总额的比例(比如10%),职工每月按本人工资的一定比例(如3~5%),按月缴存医疗保险机构的医疗保险基金专户,医疗保险机构发给投保职工医疗保险证书,投保职工凭证就近到合同医院就诊。一年当中职工因病就医,不论次数多少,医疗费均须职工本人按一定比例(比如10%)承担,其余由医疗单位按时同保险机构结算。同时将医院也纳入保险契约的关系人,成为医疗保险的第三方,使医疗单位、投保人、保险机构对必要的医疗定出统一的范围。年终按投保单位算当年总帐,若投保单位职工医疗费结余,可按结余的一定比例(如10%)返回合同医院;若投保单位职工医疗费超支,其超支额也按同等比例由合同医院负担。
这种企业职工医疗有限保险制度的优越性主要表现在:
1.引导个人合理增加医疗消费比例,增强人们对新的保险制度中自负一定数额医疗费的承受能力,减轻国家、企业的包袱,同时也解决职工个人的后顾之忧。
2.医疗保险机构对保险基金实行统一管理,能增强承担疾病风险的能力。基金分散管理降低了各单位承担风险的能力,而实行医疗保险,医疗保险基金由医疗保险机构采取集中管理方式,可以对基金进行统筹运用,明显增强承担风险能力。同时,保险机构还可运用保险资金进行安全有效的投资,使保险资金得以保值增值。
3.可以建立健全一套约束机制,对医疗单位这个关键环节进行制约,有效地控制费用增长。医疗保险机构有约束费用上涨的责任,因为它必须按规定偿付投保人的医疗费用,费用上升对其自身不利。利益机制驱动它必须对医疗单位和投保人进行监督,促使医疗单位在保证治疗质量的情况下,尽力降低成本,减少浪费,从而达到控制费用上涨的目的;改变医疗单位单纯盈利倾向,而成为社会公益单位。
4.医疗费用与个人利益挂钩,有利于减少医疗资源和医疗服务的浪费,提高资金利用效果。
总之,企业职工医疗有限保险制度实质上是一种比较完善的补偿机制、约束机制、利益机制,是适应我国国情的符合商品经济要求的医疗保障制度,是解决企业医药费超支的根本途径。