时间:2019-08-22 作者:邓勇丨王耀庆 作者单位:北京中医药大学河南省审计厅
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摘要:
随着新医改的深入实施,国家鼓励和引导社会资本举办医疗机构,形成多元化办医格局。2017年3月16日国务院印发《关于进一步激发社会领域投资活力的意见》,明确提出引导社会资本以PPP模式参与医疗机构、养老服务机构等领域开展PPP项目示范。在2016年财政部公布的第三批PPP示范项目中,医疗卫生领域仅有17个项目,涉及投资额度98亿元,占比不足1%。这与医院PPP项目运作方式尚不成熟、相关部门前期准备不足、政府的行政监管体系还未完善、管控力不足等不无关系。因此,本文根据现有相关立法规定,按照行政监管过程的视角,结合医院项目的特点分析各个阶段的行政监管要点及存在问题,并在此基础上提出相关监管对策。
医院PPP项目运行中的监管问题
(一)项目准备阶段。一是项目识别论证门槛虚。项目识别论证阶段是医院PPP项目立项的“门槛”,但目前“门槛”在设置和运行时科学性不足,控制力不强,使得项目在申报过程中筛查性监管环节流于形式,造成大量低层次的医院PPP项目。二是可行性研究报告不充分。一些由社会资本方建议发起的PPP项目,将《项目建议书》报相关部门审批确定立项之后,先提交医院PPP项目的初步实施方案,而后再将可行性研究报告同步推进;有的...
随着新医改的深入实施,国家鼓励和引导社会资本举办医疗机构,形成多元化办医格局。2017年3月16日国务院印发《关于进一步激发社会领域投资活力的意见》,明确提出引导社会资本以PPP模式参与医疗机构、养老服务机构等领域开展PPP项目示范。在2016年财政部公布的第三批PPP示范项目中,医疗卫生领域仅有17个项目,涉及投资额度98亿元,占比不足1%。这与医院PPP项目运作方式尚不成熟、相关部门前期准备不足、政府的行政监管体系还未完善、管控力不足等不无关系。因此,本文根据现有相关立法规定,按照行政监管过程的视角,结合医院项目的特点分析各个阶段的行政监管要点及存在问题,并在此基础上提出相关监管对策。
医院PPP项目运行中的监管问题
(一)项目准备阶段。一是项目识别论证门槛虚。项目识别论证阶段是医院PPP项目立项的“门槛”,但目前“门槛”在设置和运行时科学性不足,控制力不强,使得项目在申报过程中筛查性监管环节流于形式,造成大量低层次的医院PPP项目。二是可行性研究报告不充分。一些由社会资本方建议发起的PPP项目,将《项目建议书》报相关部门审批确定立项之后,先提交医院PPP项目的初步实施方案,而后再将可行性研究报告同步推进;有的甚至直接将《项目建议书》代替可行性研究报告。相关行业监管部门为推动本地区PPP项目数量上的增长,获得上级补助,对此种违规现象往往放松监管。三是缺乏深度的物有所值评价论证。目前许多医院新建或改扩建项目都想以PPP的模式来进行,但其对PPP项目的定性评价标准基本上仅考虑运作此项目的经济成本价值与社会效益价值,对具体的评价指标没有清楚的概念和基本的认识;定量评价更是往往将其做成“数字游戏”,有的甚至采用“不折现”的方法,以求“速战速决”。这种缺乏深度双重评价甚至回避评价的医院PPP项目,在实施过程中一旦出现资本性问题,极易发生由逆向选择和道德风险引发的社会公共问题。四是政府投资价值认定能力不足。医院PPP项目容易受社会资本控制,出现投资额的虚高或缩水。对此,医院及相关的医疗行业部门在这方面缺乏专业的认识,缺少认定的规范标准,缺乏相关的认定能力,很容易被社会资本方牵着鼻子走,造成国有资产的流失。
(二)项目招投标阶段。一是招投标环节管理混乱。主要体现在两个方面:应公开招标的不招标,招标人违规指定服务企业;利用政府采购和招投标部门管理的盲点,化整为零,规避公开招标。二是PPP合同签订不规范。部分PPP项目的合同文本签订层级不够,承诺事项超出职权范围或授权不足,有的对争议条款模糊带过,对专项条款设定无法确定,惩罚条款也不够具体,甚至连基本的调整内容也不甚明确。一旦出现纠纷,依据合同往往得不到解决,极易出现相互推诿、扯皮的局面,影响项目实施,甚至造成项目停工。
(三)项目建设阶段。一是概算执行监管不严。部分项目在初步设计阶段就“逃脱”监管,概算明显缺乏科学性;实施中,随意更改,导致项目目标无法完成,概算沦为“一张废纸”;部分项目建设概算范围外的工程,或是扩大建设规模、提高建设标准,超概算严重。二是行政干预影响进程。目前大部分项目在论证阶段的规划设计和审查都局限于行业内部,缺乏与各个部门之间的联动沟通,如果论证不充分,一旦进入实施阶段很容易遭到相关部门的干预,发生设计变更、施工难度变化等情况,影响整体造价认定和实施进程。
(四)项目实施阶段。一是工程验收形式化。出于投入运营的迫切和短期利益的驱使,多数项目在验收时流于形式。有的项目在部分零星设备并没有完全按设计要求安装或配置完毕的情况下即投入运行,有的未经消防验收或者验收不合格即投入使用。此外,一些项目在验收完毕后未及时按规定移交工程建设档案资料或是未按要求报有关部门备案,妨碍二次监管的实施。这种形式化做法极易造成项目质量隐患,完全违背了医院PPP项目实现优质化管理、提供优质化公共服务的初衷。二是决算审计跟不上。项目建成后,应及时编制项目决算,及时审计。但许多PPP项目在完成建设后,编制竣工决算的周期长,很多无法委托中介机构进行竣工决算审计,只能对总投资价值以暂估价、合同价和签证代替,易造成各方权益的模糊,在产权界定、资产登记等方面极易引发新的纠纷和国有资产流失。三是地方政府可行性缺口补助不到位。社会资本参与公立医院改革必然是以得到合理的投资回报为前提的,但医疗行业的公益性决定了其并不是一个高回报的行业。在这种特殊背景下,财政理应严格按照相关协议和实施进程发放可行性缺口补助确保项目有序进行,但是由于地方政府对中长期财政预算的把控能力、前期项目论证报告把关不严,加之相关部门对医院PPP项目引导型激励服务机制认识的缺乏,医院PPP项目在补助发放上极易与项目脱节,导致后期项目运行缺乏正确的引导和激励,影响项目的有序化进程。医院PPP项目运行监管对策
医院PPP项目不仅需要社会资本方和医院双方自觉合法合规运行,还需要监管方的全程参与,做到科学性指导、稳健性识别、违法性防范、促进性监督。
(一)严格监管项目识别程序。在医院PPP项目识别阶段,政府主要对PPP项目的物有所值评价和财政承受能力论证进行监管。为防止项目材料不完整对PPP项目论证结果造成偏差,医院及有关行政部门和社会资本方必须严格按照步骤提供相关项目材料,及时上传PPP信息平台,做到项目识别公开常态化,方便监管部门及社会公众的管理和监督。如有特殊情况,需按照非常规的流程推进项目,在具体操作实施中,政府卫生和财政等相关部门要向项目管理、实施方和投资方明确各项工作的要求,从而确保进一步降低项目风险。
(二)全程化监控概算执行。首先,对概算执行的监督要加强合作方内部控制、制约、平衡。项目的建设规模、建设内容和设计标准要严格控制在国家批准的初步设计的范围内,不得自行变更。其次,要做到对项目初步设计充分论证,审计详图要报建设部门审定,对概算审查精细化。第三,对投资项目概算要实行静态控制、动态管理,对实际动态概算超过原批准动态概算10%的,需要报原概算审批部门批准。
(三)审计决算全程配套参与。审计部门负责项目建设和运营期间财政资金使用情况的监管。在项目准备阶段,应对社会资本方的选择、PPP项目立项进行审计监管。在项目建设阶段,应对PPP合同及其相关工程合同、工程款支付和工程造价、项目各参与单位的财务管理进行审计监管。在项目实施阶段,应对PPP项目后评价审计监管,对项目经过试运行后有关经济、技术指标是否达到预期目标进行独立的审计监管。
(四)行政部门对PPP项目实施全过程联合监管。一是设置综合性的独立监管机构参与监督医院PPP项目。政府设立综合性的独立监管部门参与到项目的整个过程,对社会资本的准入、成本、价格、服务内容和质量、安全、环境等实施专业化监管。其在各阶段具体职责如下:在项目准备阶段,此时的职责是辅助性质的,主要是监督选择社会资本方。主要包括对订立合同的监管、对可行性报告的审批和对初步设计的审批等。在项目建设阶段,其职责包括对特许经营合同执行情况的监管;对选择设计单位、施工单位的监管;对工程资金计划和使用情况的监管;对施工现场工程质量的监管;对竣工验收的监管等。在项目实施阶段,其职责包括对成本、价格的监管;对项目运营的绩效评价;项目后评估等。二是强化卫生行政部门统筹协调能力。医院PPP项目涉及范围广泛,工程内容繁琐,对其“门槛”的监管,首先要体现在项目开展综合评价认定体系上,无论是在开展物有所值评价还是在对投资价值认定等涉及各方利益的问题上都必须作一个全方位的考量,这种全局化的认定分析应以卫生行政部门为主导,联合社会资本方与其他相关部门共同推进,不能仅委托社会资本方和医院单方面出具分析报告。因此,卫生行政部门可以与医院PPP项目经常涉及的其他行业部门协作建立共享数据库,方便院方与社会资本方对相关基础数据的查询与参考,对于偶尔涉及到的部门,可以在有关认定会议上邀请该部门工作人员出席参与认定讨论。三是重视第三方机构对PPP项目的评估及监督。在对项目进行物有所值评价和财政承受能力论证的认定时,应该适度增加第三方学者、专家及社会公众代表的参与比例,加大参与度。除此之外,对整个评价论证过程及结果也要及时上传信息平台,保证全过程公正公开,接受群众的监督和质询。四是加强有关部门联合监管。医院PPP项目所涉范围广,仅仅依靠卫生、财政部门的监管无法面面俱到。因此,有必要加强卫生、药品监督、物价等部门对医院PPP项目运营的日常监督和管理。对此,要保证有关部门的信息互通,双方要明确信息平台交换的内容范围;要建立医院PPP项目这一社会公益项目的服务评价体系、技术标准;要将日常监督制度化,既要让项目运营方时时感受到监督的存在,又不影响日常的工作,推进监督的制度化、信息化。
(五)重视政府付费的补助性激励模式。政府付费是政府管理医院PPP项目的抓手,也是社会资本进入医疗领域的重要动力。为保证政府付费的科学合理性,政府付费协议的制定尤为重要。对此,考虑到医院PPP项目可能涉及到不同的医疗领域,政府付费协议必须要预先设定每一个医院PPP项目所明确涉及的医疗服务项目,细化付费量化标准并根据不同的领域比例设置不同的激励和惩罚措施。具体工作实施可以由卫生部门牵头组织各方具体考核,报财政部门审查,最后呈交当地政府审查批准付费。
【本文系国家社会科学基金青年项目:《公立医院与社会资本合作模式运行中面临的问题与对策研究》 (项目批准号:16CGL064)的阶段性研究成果】
责任编辑 雷艳
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