我国于上世纪八十年代进行的公立医院改革采用了承包制、二级预算、二级分配等一系列市场化措施，虽然减轻了政府财政负担，却将商品经济的规则引入到医院中，导致医患关系紧张、医疗费用上升的局面，造成医院发展目标与公益性方向的脱离。2009年新医改将“推进公立医院改革”确定为五项重点改革内容之一，明确指出要推行公立医院管理机制、运行机制和监管机制的改革，逐步实现政事分开、管办分开，消除以药补医，鼓励民营资本举办非营利性医院，其目的是保证公立医院的公益性。十八届三中全会公布的《中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》中，进一步强调了公立医院改革中的政府责任，指出要“落实政府责任，建立科学的医疗绩效评价机制和适应行业特点的人才培养、人事薪酬制度”，为公立医院下一步的发展指明了方向。本文从公立医院的运行机制和医疗服务的特征入手分析公立医院公益性回归问题，以期为突破公立医院改革中的瓶颈问题提供参考。

一、公立医院公益性淡化的表现

目前我国公立医院的运行机制是自上世纪七八十年代的改革后经过数十年的发展逐渐形成的。虽然公立医院属于事业单位编制，其属性和定位同国有企业有很大差别，但在初期的改革中几乎照搬了国企改制的相关文件，如院长负责制、管理层收购等。随着市场力量在医疗服务领域中作用空间的逐渐扩大，公立医院在计划经济体制下所采用的预算管理制的治理模式发生了很大转变，发展的基本方向是增加医院的自主经营权。现阶段看，如果从政府对医院管理的介入程度来衡量，公立医院的治理结构可以分为三类：传统的预算制管理模式、医院自主化经营模式和医院独立法人治理模式。这三种模式中的每一种内部又有不同程度的变化，例如，在法人制管理的结构中就有单个医院独立法人、医院集团法人和医疗机构法人等，其中单个医院独立法人也有不同的治理方式，深圳的公立医院就有院务委员会、理事会及医院管理中心等模式。上述在摸索中进行的改革过程始终没有一个明确的目标作为指引，由此导致了政策措施的不到位和不可持续性，经过一段时间的发展和累积后，公益化缺失问题就越来越明显地表现出来。总体来看，公立医院公益性缺失现象可以归结为以下两方面。

1.内部运行机制存在诸多弊端。让医院在市场上生存的政策刺激了医院的营利动机，扭曲的医疗服务价格机制导致了供给诱导需求和药品价格虚高等问题。卫生部公布的2008年卫生部门综合医院收入与支出情况报告显示，药品收入占公立医院总收入的42.3%，药品支出占总支出的40.9%，门诊病人药费占医药费的50.5%，出院病人人均药费占总花费的43.9%，均超出了正常范围。被人为抬高的价格使有限的医疗资源向购买力强的地区集中，向获利更多的高端技术和设备集中，加剧了医疗服务的不公平性。另外，市场化虽然为公立医院的发展带来一定的竞争，但竞争的焦点在高新技术和设备，这反而导致了过度医疗等不规范行为以及医疗费用的不断上升等问题，这种不规范、不合理的竞争方式并不能对医院提高服务质量起到促进作用。

2.监管措施乏力。公立医院中市场力量与政府力量对比的变化，使得有效的监管模式变得非常必要，但目前监管体系存在的诸多问题无法满足公共服务治理结构快速变化的要求。首先，多头监管的模式容易导致各部门间互相推诿现象的发生。公立医疗机构除了接受卫生部的监管外，还要接受财政部、发改委、中编办、人事部等多部门的管理，管理方式仍以直接行政干预为主，而不是采取有效的规则约束与监管措施。其次，仍旧存在监管职能缺位与失效的现象，对公立医院进行监管的效率还比较低。

二、公益性淡化的原因分析

1.财政扶持的不足和补偿机制的不合理，推动了公立医院的市场化倾向和逐利动机。虽然谴责公立医院趋利行为的声音越来越强烈，但公立医院自始至终在承担着一些公益性的活动。首先，在突发灾难性事件中，政府往往将救治伤员等医疗任务委托给公立医院，除此之外，还有一些政府安排的常规任务，如援外、支农、支边等。其次，公立医院还承担着政府对弱势群体应尽的照护工作，如对贫困人口、流浪乞讨病人等实施的减免费用的医疗服务。最后，在某些财政困难的地区，公立医院往往还要填补公费医疗账户的欠费，在公费医疗改革时机还不成熟的情况下，公立医院对这一成本的负担实际上是维护了全局或公共利益。公立医院为完成这些公益性服务所付出的成本需要政府通过公共筹资予以补贴，并且这种成本随着社会的发展有不断上升的趋势，而与此对应的是政府投入在公立医院收入结构中所占比例不断下降。公立医院要自己消化这种“政策性亏损”，就不得不利用诱导需求、服务收费、药品加成等自筹资金的方法，看病贵、看病难的问题由此产生，部分低收入人群的基本医疗需求无法得到保障，最终影响到社会公平，也就是通常所指的公立医院公益性的淡化和缺失。

2.医疗服务的特殊性导致对公立医疗机构难以展开有效的监管。医疗服务市场普遍存在着信息不对称和信息不完全问题。其中，信息不对称问题存在于医患双方之间，由于医疗服务知识的进入壁垒，病人很难完全了解每种治疗方案的治疗路径、结果以及具体花费，在市场机制下，医院和医生为了追求利润会产生诱导患者采用昂贵治疗方案的动机。信息不完全问题体现在医疗服务产出质量的不确定性上，这一点可以用医疗效率来衡量，较高的医疗效率是指以较小的成本取得较高的产出质量，市场竞争可以降低医疗服务的成本，提高医院的生产效率，但如果没有对治疗方案的良好的控制机制，即使是生产效率很高的医疗机构，医疗总费用仍可能很高，医疗效率难以得到保证。医疗服务的这两个特点为医生的逐利行为提供了便利，很容易造成经济效率和社会福利损失，同时也为第三方对其展开有效的监管提出了严峻挑战。

三、增强公立医院公益性的政策建议

1.建立科学的财政补偿体制。随着医药体制改革的进一步深入发展，财政需要在进一步加大对公立医院投入的同时，改善补偿模式，提升补偿效率。财政对医疗机构的投入有两个方面，一部分是对医院基本建设、医疗设备以及重点学科建设的投入，一部分是对人员经费的投入。对于基本建设和医疗设备的投入，要设置专门机构进行管理，防止医院陷入“扩张--收费创收--再扩张”的恶性循环。同时，可考虑建立项目管理制度，对公立医疗机构的房屋建设和符合区域卫生规划的设备购置等发展建设项目，经有关部门批准和专家论证后，由财政根据轻重缓急、立项顺序和经费补助数额逐年安排。另外，政府应着力加快建立和完善以县级医院为龙头、乡镇卫生院为骨干、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络，以使大医院能够充分发挥承担急危重症和疑难病症的诊疗、医学教育和科研、指导和培训基层卫生人员等方面的作用。目前对人员经费的投入，主要是按医院现有人员档案工资的一定比例拨入，基本上与医院的业务量无关。要使财政补偿对医院的发展起到激励和导向的作用，就必须改进现行的公立医院补偿机制，对人员经费补偿部分实行与医院的各项考核指标挂钩的制度，按各项指标的重要程度进行补偿，从而引导医院提高技术水平，提高医疗服务质量。要实现按绩效补偿，就必须在公立医院内部建立完整有效的绩效考核标准。这一标准要充分考虑工作量（如诊疗人次、住院床日等）、医疗质量（如治愈率、好转率、病历文书合格率等）和收支结余等考核指标，并实行人员工资的总额控制，通过医院自身内部管理保障医院业务收入合理增长。

2.强化资金和质量监督管理。一是规范公立医疗机构的财务、收支管理。在现行医疗体制下，对医院的监督的主要途径是对财务和收支的控制。具体来讲，财政部门可以从以下几个方面入手：首先，要进一步明确成本开支范围，加强成本核算，严格控制药品耗材的毛利率；其次，改革药品供销机制，实行政府招标和集中配送，推行医药分离，有条件的实行药房托管，取消药品顺价加成销售；最后，要严格控制用于职工个人的报酬、资金、福利等开支，对医院下达总额控制指标，并与工作量、服务质量挂钩。二是逐渐使卫生行政部门与公立医疗机构的关系由过去的行政隶属关系转变为宏观调控者和微观经营者的关系，政府的角色定位应从“办医院”转变为“管医院”。卫生行政部门应发挥调控者的作用，对辖区内的卫生规划、医疗市场秩序等依法进行严格监管和控制，从微观角度来看，公立医院成为产权清晰、主体明确的市场主体，但其国有资产必须受到专门管理机构的严格监管。第三，在医疗服务行为的监管方面，要尝试推广常见病种的临床路径制度，公开且规范的治疗路径能使患者使用医疗资源的过程变得有章可循，改善医患双方间的信息不对称性，患者能够有根据地对认为不必要的医疗服务提出质疑，增加医生诱导需求的风险，规范医生行为，有效控制医疗成本。与此配套，要进一步细化医疗服务标准，制定更加严格的法规来规范医务人员的行为。

3.鼓励社会力量办医。民间办医力量的引入可以满足人民群众多层次、多样化的医疗服务需求，形成多元办医格局。另外，通过引导社会资本以多种方式参与公立医院改制重组，可以将原来公立医院过多的业务量分散，使其能够将更多的精力放在公共医疗卫生服务的提供上面，增强其提供公益性服务的能力。为此，要进一步完善和落实好支持社会力量办医的各项政策，卫生行政部门要按照既定的法律法规，对公立医疗机构、民营医疗机构在实施基本药物制度、重点学科发展、医保定点、医疗技术人才培养等方面采取一视同仁的态度，在平等的条件下对医疗市场进行行业监督。

责任编辑 张敏