时间:2020-01-20 作者:
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摘要:
本刊记者
编者按:
4月6日,国务院发布了《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》。新医改方案的出台引起了社会的广泛关注。本期专题简要回顾了新医改方案形成的历程,并结合新医改方案的相关内容,约请部分学者专家从财政的角度出发进行解读和分析,以期全方位地展示此次新医改的亮点,帮助读者更好地了解新医改方案。
4月6日,《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(以下简称《医改意见》)正式公布,提出“有效减轻居民就医费用负担,切实缓解‘看病难、看病贵’”的近期目标,以及“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度,为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的长远目标。这意味着历经近三年酝酿、讨论,新医改大幕正式开启。全民医保、基本药物、药品零加成等,新医改凸显出众多新变化,引起了社会各界的广泛关注与民众的热烈期待。
酝酿多时终出台
根据党的十七大提出的人人享有基本医疗卫生服务的奋斗目标,2006年6月,国务院成立由国家发展改革委、卫生部牵头,财政部、劳动社会保障部等十六个部门参加的“深化医药卫生体制改革部际协调工作小组”,研究提出深化医药卫生体制改革的总体思...
本刊记者
编者按:
4月6日,国务院发布了《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》。新医改方案的出台引起了社会的广泛关注。本期专题简要回顾了新医改方案形成的历程,并结合新医改方案的相关内容,约请部分学者专家从财政的角度出发进行解读和分析,以期全方位地展示此次新医改的亮点,帮助读者更好地了解新医改方案。
4月6日,《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(以下简称《医改意见》)正式公布,提出“有效减轻居民就医费用负担,切实缓解‘看病难、看病贵’”的近期目标,以及“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度,为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的长远目标。这意味着历经近三年酝酿、讨论,新医改大幕正式开启。全民医保、基本药物、药品零加成等,新医改凸显出众多新变化,引起了社会各界的广泛关注与民众的热烈期待。
酝酿多时终出台
根据党的十七大提出的人人享有基本医疗卫生服务的奋斗目标,2006年6月,国务院成立由国家发展改革委、卫生部牵头,财政部、劳动社会保障部等十六个部门参加的“深化医药卫生体制改革部际协调工作小组”,研究提出深化医药卫生体制改革的总体思路和政策措施。工作小组还委托世界卫生组织、世界银行、麦肯锡公司、国务院发展研究中心、北京大学、北京师范大学、复旦大学、中国人民大学、清华大学等9家研究机构分别开展平行研究,同时在网上公开征集建议方案。在此基础上,起草了《医改意见》。2008年1月,工作小组向国务院报送了请示。2008年2月29日,国务院第211次常务会议审议了《医改意见》。
新一届政府成立后,新医改倍受关注,温家宝总理分别于2008年4月11日和15日主持召开深化医药卫生体制改革工作座谈会,听取医务工作者、专家学者、药品生产流通企业负责人、参加新型农村合作医疗农民等各类人员代表的意见。4月18日和30日,李克强副总理两次主持会议研究进一步修改完善《医改意见》,提出将“加快推进基本医疗保障制度建设”、“建立国家基本药物制度”、“健全基层医疗卫生服务体系”、“促进基本公共卫生服务逐步均等化”和“推进公立医院改革试点”五个方面,作为近期改革重点,集中力量予以推进。9月10日,国务院第26次常务会议对《医改意见》进行了专题研究,会议决定进一步征求各方面意见。2008年10月14日——11月14日,按照国务院的要求,工作小组将《医改意见》(征求意见稿)全文向社会公布,问计于民,得到了热烈的响应。随后,工作小组对各方反馈意见进行了认真梳理和分析,修改完善了《医改意见》。与此同时,从涉及医药卫生体制全面改革的关键环节和解决群众最为关切的问题入手,对近期重点改革的目标和主要措施,进行了深入研究和测算,形成了《医药卫生体制改革近期重点实施方案》。2009年1月21日,国务院常务会议再次进行审议,原则通过了《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期重点实施方案》(以下简称《实施方案》)。
目标明确分步实施
此次新医改方案共分为6个部分,具体可以概括为“一个目标、四个体系、八项支撑”以及到2011年的五项重点改革措施。
“一个目标”是指深化医药卫生体制改革的总体目标——建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度。在方案设计上,既注重整体设计,明确总体改革方向目标和基本框架,又突出重点,分步实施,积极稳妥推进改革。“四个体系”是指建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系,形成四位一体的基本医疗卫生制度。四大体系相辅相成,配套建设,协调发展。“八项支撑”是指建立协调统一的医药卫生管理体制,建立高效规范的医药卫生机构运行机制,建立政府主导的多元卫生投入机制,建立科学合理的医药价格形成机制,建立严格有效的医药卫生监管体制,建立可持续发展的医药卫生科技创新机制和人才保障机制,建立实用共享的医药卫生信息系统,建立健全医药卫生法律制度。五项重点改革措施则是指近期要抓好加快推进基本医疗保障制度建设、初步建立国家基本药物制度、健全基层医疗卫生服务体系、促进基本公共卫生服务逐步均等化和推进公立医院改革试点等五项重点改革。
《实施方案》与《医改意见》总体目标、基本原则和主要任务相衔接,立足当前,突出了2009—2011年三年的重点任务,细化了实施步骤和措施。为易于民众理解,便于地方政府操作,《实施方案》中内容尽量量化,任务完成的时间尽量明确,共使用了23项量化指标,明确了20个时间节点。
财政投入唱重头戏
近年来,我国政府卫生投入快速增长。2008年,全国财政医疗卫生支出2826亿元,比2007年增长42%。其中,中央财政医疗卫生支出854.45亿元,高于2003年中央财政和地方财政医疗卫生支出的总和。2009年,中央财政预算安排医疗卫生支出1181亿元,比2008年预算数增长42%。而在此次新医改方案中,我国各级政府将在2009—2011年三年内新增投入资金8500亿元,其中中央政府3318亿元,支持实施五项重点改革。同时,新医改方案还明确提出了相应的财政投入政策。
一是建立一个“投入机制”,即建立政府主导的多元卫生投入机制。要明确政府、社会与个人的卫生投入责任,确立政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位,同时积极鼓励和引导社会资本投向医疗卫生领域。
二是实现两个“逐步提高”,即逐步提高政府卫生投入占卫生总费用的比重,使居民个人基本医疗卫生费用负担有效减轻;逐步提高政府卫生投入占经常性财政支出的比重,政府卫生投入增长幅度要高于经常性财政支出的增长幅度。
三是每项重点改革抓好三个“基本点”。
———推进基本医疗保障制度建设。第一,支持完善新农合和居民医保制度。逐步提高政府补助标准,2010年各级政府补助标准提高到每人每年120元。第二,支持完善城乡医疗救助制度。资助城乡低保家庭成员、五保户参加居民医保或新农合,逐步提高对经济困难家庭人员自负医疗费用的补助标准。第三,支持完善城镇职工医保制度。将关闭破产企业退休人员和困难企业职工全部纳入医保,中央财政对困难地区国有关闭破产企业退休人员参保给予适当补助。
———健全基层医疗卫生服务体系。第一,支持机构建设。完善农村三级医疗卫生服务网络,三年内使每个县至少有一所县级医院基本达到标准化水平,每个县有1—3所中心乡镇卫生院得到较好的改扩建,每个乡镇都有一所卫生院,每个行政村都有一所卫生室;三年内新建、改造一批城市社区卫生服务中心和服务站。第二,支持队伍建设。支持实施为农村定向培养全科医生和实施执业医师招聘计划,支持开展基层医疗卫生人员培训和实施“万名医师支援农村卫生工程”,对志愿去中西部地区乡镇卫生院工作三年以上的高校医学毕业生,由国家代偿学费和助学贷款。第三,改革补偿机制。基层医疗卫生机构取消药品加成,机构运行成本主要通过医疗服务收费和政府补助补偿。对政府举办的基层医疗卫生机构按国家规定核定的基本建设、设备购置、人员经费及其承担公共卫生服务的业务经费,采取定额定项和购买服务等方式予以补助。对乡村医生承担的公共卫生服务等任务给予合理补助。
———促进基本公共卫生服务逐步均等化。第一,支持建立基本公共卫生经费保障机制。按照国家规定的公共卫生项目免费为城乡居民提供基本公共卫生服务,如健康教育,老年人、婴幼儿、孕产妇健康检查,慢性病、传染病防治指导等。2009年人均基本公共卫生经费标准不低于15元,2011年提高到不低于20元。第二,支持实施重大公共卫生项目。继续实施艾滋病、结核病等重大疾病控制、疫苗接种、农村孕产妇住院分娩等重大公共卫生服务项目,并逐步实施新的重大公共卫生服务项目。从2009年起,将增加为15岁以下人群补种乙肝疫苗服务项目。第三,支持专业公共卫生机构能力建设。专业公共卫生服务机构的发展建设支出、人员经费、公用经费和业务经费由政府全额安排,其按照规定取得的服务收入上缴财政专户或纳入预算管理。——初步建立国家基本药物制度。第一,支持制定并公布国家基本药物目录,建立国家基本药物目录遴选调整管理机制。第二,支持初步建立基本药物供应保障体系。第三,支持初步建立基本药物优先选择、合理使用制度。
———公立医院改革试点。第一,支持改革公立医院补偿机制。政府负责公立医院基本建设和大型设备购置、重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补偿等,对公立医院承担的公共卫生任务给予专项补助,保障政府指定的紧急救治、援外、支农、支边等公共服务经费。第二,支持逐步取消药品加成。医院由此减少的收入或形成的亏损通过增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准和增加政府投入等途径解决。第三,支持民营资本办医。制定公立医院转制政策措施,落实非营利性医院税收优惠政策,完善营利性医院税收政策。
财政投入的关注点
在此次新医改方案的实施中,财政资金投入具有举足轻重的作用,财政资金投向哪里,如何保证其使用效益等是各界关注的焦点。从财政角度来说,应重点关注以下几个问题。
一是关注加大财政投入。此次医改方案对财政投入方面作出了明确规定,未来三年仅支持五项重点改革,各级财政就将新增投入8500亿元,其中中央政府投入3318亿元,占总投入的39%。应该说,此次医改投入如此大规模的资金是前所未有的,特别是在当前国际金融危机的大背景下、在各级财政面临很大压力的情况下,仍然下大力气支持医改,彰显了党中央、国务院解决群众切实利益的决心和在危机状态下推进改革的魄力。
二是关注转变投入机制。在关注增加投入,确保投入到位的同时,还要关注如何通过转变投入机制,把每一分钱花好,保证卫生投入的绩效。第一,推行购买服务。《医改意见》明确提出,“对包括社会力量举办的所有乡镇卫生院和城市社区卫生服务机构,各地都可采取购买服务等方式核定政府补助”。通过推行政府购买服务等方式,变“养人办事”为“办事养人”,可以有效促进医疗卫生体制机制的转变。在这方面,辽宁省铁岭市、山东省潍坊市、黑龙江省鸡西市都进行了有益的探索,并且取得了很好的效果。第二,推行绩效考评。《医改意见》及《实施方案》对加强医疗卫生机构的绩效考评问题都提出了要求。要加强对医疗卫生机构提供的医疗卫生服务进行量化考评,对医改取得的成果进行科学评估,并将考核结果与医务人员的收入挂钩,与政府投入相结合,以提高政府投入的效率。天津市、厦门市思明区在社区卫生工作中推行绩效考评,对工作任务完成情况进行量化打分,并与财政补助挂钩,取得了显著成效。第三,推行核定收支。《医改意见》及《实施方案》中提出,“政府负责其举办的乡镇卫生院、城市社区卫生服务中心和服务站按国家规定核定的基本建设、设备购置、人员经费及其承担公共卫生服务的业务经费”。同时提出,对基层医疗卫生机构“实行核定任务、核定收支、绩效考核补助的财务管理办法”。上述规定关键在于一个“核”字。对基层医疗卫生机构的补助,要在核定收支的基础上确定。首先要核定工作任务,然后核定收入和支出数额,对于核定收支后的差额部分,由财政在绩效考核的基础上予以补助。上海市长宁区、杭州市下城区在对基层医疗卫生机构核定收支方面就进行了大胆探索,取得了一定经验。
三是关注资金监督管理。第一,要采取行政监督、财政监督、审计监督等多种方式,对资金分配、使用情况开展监督检查,努力保障资金使用的安全性、规范性和有效性。第二,要自觉接受人大、政协的监督,接受社会监督和舆论监督,确保资金投入到位。第三,在基层医疗卫生机构探索实行注册会计师审计和代理记账制度,使其财务收支透明化。
四是关注以投入促改革。要建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度,为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务,提高人民群众健康水平,增加政府投入只是解决问题的一个方面,解决问题的另一个关键还在于切实转变卫生体制机制,以投入保证和促进改革,最终真正让群众得到实惠。因此,要高度关注医疗卫生领域的体制机制改革是否到位。第一,“四分开”即政事分开、管办分开、医药分开、营利性与非营利性分开是否实现;第二,医疗卫生机构的法人治理结构是否健全,人事制度和分配制度改革是否到位,财务会计管理制度是否完善和规范,付费制度是否改革;第三,医疗服务是否以病人为中心,服务质量和服务效率是否得到提高,参保群众的医药费用报销水平是否得到提高,群众满意度是否提高等等。
新医改方案需合理看待
新医改方案出台吸引了众多的目光,也凝聚了太多的期待。但任何一项改革都需要以一种科学的态度去对待,正确对待新医改,以长远的眼光去看待此次医改的作用和意义显得尤为重要。
一是合理预期。医疗卫生问题是世界性难题,也是世纪性难题。在我国目前的国情下推行医改,只能是低水平起步,从保基本、基层开始,着手建立覆盖全民的基本医疗保障制度、健全基层医疗卫生服务体系、促进基本公共卫生服务逐步均等化、初步建立基本药物制度。对于医改的难点问题公立医院改革,则主要是试点,待取得经验后,再逐步推开。因此,医改是一个渐进的过程,需要分步实施,逐步推进,并不是医改方案一出台,“看病难、看病贵”问题就可以马上迎刃而解,群众的医疗费用负担会立即减轻,而是应该正确看待,合理预期。
二是正确看待加大投入与解决问题之间的关系。此次医改方案中,强化政府责任、加大政府投入是一大亮点。各级财政部门将按照医改方案的要求尽量调整支出结构,增加财政投入,努力落实医改方案提出的财政投入政策,保障推进医改所需资金投入。但是,财政对卫生的投入从根本上讲是受经济发展水平和财政收支状况制约的,同时,财政投入也只是医改所需资金的来源渠道之一,财政投入效果如何还取决于医疗卫生体制机制改革能否顺利推进。因此,不能单纯寄希望于仅靠增加财政投入,就会解决医疗卫生领域存在的所有问题。
三是避免政府主导对社会资本产生挤出效应。此次医改方案强调政府主导,确立了政府在建立基本医疗卫生制度、提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位。同时,要求更加注重发挥市场机制的作用,鼓励引入竞争机制,强调统筹利用全社会的医疗卫生资源,力争形成多元化的办医格局、多层次的医疗保障体系,既努力实现公平目标又尽可能促进效率提高,满足人民群众多层次、多样化的医疗卫生需求。因此,强调政府主导的同时要避免对社会资本产生挤出效应。
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