内部控制建设是医院提升内部治理水平的重要抓手，而内部控制措施的实施离不开信息系统的支持。由于医改等内外部环境的变化，内部控制措施需要不断改进才能满足管理的需要。在当前环境下，将业务流程和控制措施固化到医院管理信息系统中强制执行是医院内控建设的核心工作。

（一）预算业务内部控制

预算控制是医院内部控制的重要手段，全面预算管理要求医院所有收入支出都必须纳入预算管理，从预算的编制、审批、执行、调整和评价进行全过程的控制。预算业务最主要的风险在于预算编制和执行的控制不力。

1.预算编制合理性的控制

在编制收入预算时，应充分考虑历年的收入变化趋势、未来政策和业务环境的变化等情况。通过提取HIS系统（即覆盖医院所有业务和业务全过程的信息管理系统）各科室历年收入情况，将收入金额分解为工作量和收费标准，根据医院发展目标和政策影响因素分别考虑各科室工作量、收费标准变动对收入影响，进行合理预测，使得收入预算编制尽量合理。在编制支出预算时，通过预算管理系统分析往年预算情况、实际开支情况以及预算执行差异原因，结合医院收入变动导致相关支出的变动、医院的发展战略等因素对支出情况进行充分考虑，以提高支出预算编制的合理性。收、支预算分别编制完成后，通过系统进行合理性匹配审查，包括收支是否基本平衡，三公经费、药占比、耗占比、人员成本占比等是否在合理范围内的审查。系统对收支平衡性、指标可行性的初筛后，报预算管理委员会逐项讨论确定再平衡，使预算编制更加科学。

2.支出预算执行情况的控制

医院报销业务需要实现电子化，通过报销业务电子化实现支出业务全员全过程预算控制。预算批复后下发到报销系统中，经办人员填写报销申请时，需选择资金预算项目，没有预算项目或预算项目超支将无法提交支付申请，有效避免预算外支出。报销系统记录下业务申请、审批、付款的状态和时间，系统可以实时统计预算执行情况，为预算分析评价提供数据，快速找到执行差异原因，进而做出相应调整、提醒或督促，实现事前、事中、事后全过程的预算控制目标。

（二）收入业务内部控制

医院收入具有政策性强、涉及系统多、环节复杂、经办人员多、管理难度高等特点。医院收入内部控制要求在保证医院收入合法合规、安全完整、准确可靠的基础上，与收费相关的系统设置达到流程顺畅、界面友好、内外部人员简单易用的目标。在医院信息系统普及的情况下，医院需要改变系统间数据单向流动、存在信息孤岛的状况，重点加强收费合规控制和收入报表的稽核，简化患者退费手续等内容。

1.系统间数据实现互联互通、相互印证控制

目前医院对于收入的控制措施更多地依赖于人工的审核，主要原因在于各系统、模块关联度不够，信息单向流动未形成闭环，数据未能相互印证，因此医院需对现行系统进行升级改造。由于医院系统众多，如果是一对一提供接口工程量大、成本高、可扩展性不强。医院需要建设数据集成云平台，由各类系统将各自数据提交给集成云平台，同时从平台上获取其他系统提交的数据，实现数据的双向流动，实现业务数据与收入数量相匹配。

2.医嘱系统、物资管理和价表系统实现关联控制

医疗行业服务价格具有很强的政策性，要求医院必须严格执行物价收费标准。HIS系统中收费项目名称、代码、医保编码和价格维护正确，是保证收费合规准确最基础的工作。现在实施临床路径、单病种收费和DRG付费方式都是探索医疗服务标准化和医疗收费标准化的措施。在诊疗行为标准化的情况下，可将医嘱项目对收费项目组合打包，实现医嘱项目与收费项目进行准确匹配，从根本上保证医疗收入全部来源于经过批准的医疗服务项目，又能防止收费项目错收、漏收。随着药品耗材零差率政策的实行，收费项目价格库应与药品和耗材系统实现价格联动更新，直接从物资系统获取库存和价格信息，实现价格的实时更新和收费准确，规避政策变动带来的风险。在传统的物价管理上，为了检查临床收费是否合规，一般需要抽查病历，查阅医嘱、收费清单和报告单“三单”是否相符，工作量大，而且容易漏查。通过系统改造后，收费清单由医嘱和价表系统自动生成，检查化验项目完成后报告直接返回给医护工作站，通过医护工作站可以直接查看检查化验结果。系统设定只有医嘱没有收费无法进行检查，已扣费未查到报告返回信息无法发送出院，以此确保三单相符控制，规范科室收费行为。

3.退费环节控制

退费管理是医院内部控制的难点和重点。实现系统间数据互联互通后，退费控制可按照“未执行即可退费、已执行禁止退费”的原则进行设计。通过医技系统执行状态的记录和返回确认来达到控制目标，将门诊退费的选择权交给患者，将住院退费时间点控制在出院时自动比对退费。HIS系统接收退费申请时，自动查看执行状态，未执行即可退费，同时将作废信息传递给业务系统，终止执行项目。已退费的单据不再接收检查结果，无法打印报告，防止因执行与报告反馈存在时间差可能产生的舞弊或差错行为。在该种控制模式下，收费员、临床医技科室甚至患者均可执行退费操作，从而简化了退费手续，方便了患者。

4.收入报表确认的控制

系统提供的收入报表是否准确，反映系统设置的严密性和准确性，收入数据必须与业务量、患者预交金余额和各类应收款项环环相扣，HIS系统提供的各类数据必须要实现逻辑平衡关系，与预交金、医疗应收款、医疗欠费、收退款等明细账、总账保持逻辑平衡，各类数据通过不同方式的统计结果要保持一致，以保证收入核算的准确性。收费系统需实现自动核对功能，门诊收入报表等式：门诊病人费用合计＝项目收入合计＝科室收入合计＝费别收入合计；住院病人费用合计＝项目收入合计＝科室收入合计＝本期结算病人医药费+当期在院病人医药费-上期在院病人医药费。

（三）支出业务内部控制

支出业务控制是内部控制最重要的内容。支出控制主要是对报销业务的控制，应贯彻“以预算管理为主线，以资金管控为核心”的理念，从业务的源头开始，从发生到审批到付款进行全流程的信息系统控制。

1.采购业务发生的内部控制

医院需要充分利用外部快速发展的电子商务平台实现业务发生的源头控制。由于业务真实性核查成本高、难度大，传统的会计控制限制在对票据真实性的审核上。电子商务平台和物流业的发展为业务源头控制提供了可能。医院可建立服务和物资采购平台，与天猫、京东、苏宁易购、1号店、携程网、政府采购机票管理网站等大型电子商务平台对接，使医院的采购业务通过这些高度市场化、可核查的平台进行，自动选择性价比高的供应商发出采购需求，避免政府采购速度慢、价格高的缺点，同时还可按需采购，减少物资的库存，降低医院的管理成本。

2.付款审批环节控制

透明的审批环节和明确的付款期限可有效降低供应商付款信息不对称，提高医院信誉，并可以此作为筹码与供应商谈判，降低医院采购成本。报销业务电子化后，报销单据的类型要覆盖医院所有的业务，每一种业务除了预算项目选择项，还需明确业务所需的票据、合同、审批表等材料，经办人通过拍照或扫描上传后方可提交申请，方便审批人员调阅。系统通过对审批人员和金额的设定、对每一类单据的流程走向以及流程中不相容岗位人员权限的设定、有审批权限的人员收到审批请求时系统给予提醒以加快审批流程等进行控制，审批手续齐全后单据传递给出纳付款，出纳系统与银行实现直连，发送请求后即可完成付款操作。系统还可为经办人员和供应商提供查询审批付款状态端口，通过内外部监督约束医院内部人员行为，实现支出业务全流程的控制。

3.电子发票使用的控制

全面推行电子发票是未来发展的趋势，但电子发票存在如何鉴别真假和防止重复报销的问题。由于医院业务量大，逐张验证需要耗费大量人力，可与税务局协调开放端口，实现发票的自动验证和批量验证，报销系统应对接并记录下已经报销过的发票信息及发票所在单据或凭证信息，以便查询。不同单据出现同一发票信息时给予审核人员提示，避免重复报销。

（四）资产业务控制

医院的资产是开展医疗服务的物质基础，主要有货币资金、库存物资、固定资产和无形资产等。资产业务是医院内部人员腐败和舞弊行为发生的高风险领域，医院一般都建立了基本的防御体系，但仍需要借助信息化加强内部控制，进行精细化的管理。

1.货币资金的内部控制

医院收入主要来源于门诊住院收入，对货币资金的控制重点在门诊住院预交金的内部控制上，除了做到日结月清，上交金额与报表金额一致，还应加强收费系统内预交金发生额和余额的审核，并与会计核算系统匹配一致，做到预交金收入、冲销、退出明细账金额与会计核算系统中预交金账户借方、贷方发生额相等，收费系统中预交金账户总余额、病人账户余额明细总额、会计核算系中预交金余额三相符。实现账账相符、账实相符，形成完整的链条，确保资金安全。

2.库存物资的内部控制

医院库存物资主要包括药品、卫生材料、低值易耗品等，占据医院一半以上的成本费用，库存物资管理的好坏直接影响到医院的效益。当前医院在库存物资的采购和入库程序上相对比较完善，但是在物资的使用或领用环节的控制相对比较薄弱，很多都处于空白的状态，需要借助信息化手段加以控制。

（1）药品的使用控制。如何规范医生的开单行为，限制药品的滥用是医院永恒的管理问题。医院需要将每个药品的处方权限制到科室和个人，通过药品专家委员会讨论确定诊断和临床科室对应的药品目录，超诊断或科室药品使用目录开单的，信息系统自动提示需要经过相关部门的审批；发现医生存在违规用药行为的，暂停责任医生违规药品的处方权，以此实现对医生开单行为的控制。

（2）卫生材料和低值易耗品的领用控制。一方面，物资的领用需要执行二、三级库管理。采购仓库、供应室、各临床科室分别为一、二、三级库，三个库共用一个数据库，各级仓库耗材的收、发、存信息随着耗材的流转同步改变，保证物流合信息流一致性。利用接口与收费系统相连形成一个完整的耗材管理系统，实现以下目标：一是改变科室手工登记使用情况的现状，实现系统控制，实时反映耗材的使用和存量情况，提升耗材管理水平；二是为科室成本的测算提供准确数据；三是将收费系统与三级库系统数据进行提取和测算，验证相关收费项目收入与消耗材料成本之间的合理性，发现异常及时追查处理。另一方面，物资领用需分类实行不同的管理方式。对高值医用耗材实行条码管理，并保证收费系统、物资系统的数据衔接，扫码扣费完成后自动链接物资系统完成出入库处理，避免人工扣费出错，实现了收入支出相配比。建立高值医用耗材追溯系统，对高值医用耗材的供应商、出入库信息、使用科室、使用医生以及患者信息等进行记录，限制医生对部分高值耗材重复使用重复入库的行为，确保高值耗材记录的准确性、真实性，加强高值耗材的有效利用，保护医院和患者的经济利益。对高值耗材以外的物资实行限额管理，每种物资根据科室收入状况或历年使用情况设定合理的领用限额，超限额领用管理部门审批，实现领用的控制。

2.固定资产和无形资产业务内部控制

当前固定资产和无形资产管理程序比较健全，最大的缺陷在于资产的效益评估上。医院固定资产和无形资产采购完成后，对资产所带来的经济效益分析目前基本上处于空白的状态。固定资产管理信息系统应与医院PACS系统、HIS系统等进行衔接，获取固定资产开机率、使用频率、收入情况等信息，进行固定资产使用及收益情况的评价。为设备的采购提供可靠的依据，避免盲目投资造成国有资产浪费。

【本文系《福建省卫生计生软科学研究课题》的主要研究成果】

责任编辑 李艳芝