20世纪70年代以来，美国由于传统的医疗保险“第三方付费”（即保险公司付费）办法，对医疗服务的提供者（医院）和医疗服务的接受者（投保人）缺乏控制力，医疗成本的逐年上涨依然没有得到遏制，医疗费增长迅猛，并逐渐超过军费开支，成为第一大财政支出项目，1993年美国的医疗费用支出高达10000亿美元，1997年更是占到国民生产总值的14%，人均达2500美元，居世界第一位，美国政府不堪重负。因此，70年代中期以来，美国开始对医疗保险制度进行调整和改革，改革的方向是转变医疗服务的提供方式和保险费用支付方式，即采用“管理式健康医疗保险”开展医疗保险业务。

“管理式健康医疗保险”把商业经营的观念和办法引入医疗保险领域，对医疗保健的价格、医疗服务的质量和人们获得医疗服务的途径，都进行严格的管理。具体来说，病人不再像过去那样自由选择医生看病，而是到指定的医院看病；保险公司直接参与对健康医疗保险整个运行过程的管理，与医院谈判医疗保险的价格；改变健康医疗保险费用“实报实销”的支付方式。主要有两种类型：

一是健康维护组织（HMO）。HMO开办自己的合同医院及招收医生，直接为参保人提供医疗服务，将医疗服务的提供者（供方）和医疗保险经费的出资方（第三方）合二为一。参加者按会员制的办法定期缴纳一定的会费，患者就诊只能到指定的医院，不能随便选择医生和医院（急诊除外）。在HMO工作的医生是其雇员，只拿薪水，不从为病人提供的服务中获取任何报酬。HMO的医生不会像个体医生那样诱导病人多开药或向病人提供更多的服务，而是把工作重点放在健康教育和强化预防措施方面，目的是节约医疗费用开支，如加强预防性初诊、健康检查，开办戒烟和减肥等服务，做好入院前的准备，尽量缩短住院时间等。据调查，实行HMO的地区，医疗费用下降25%。目前，政府也将大部分公办的社会医疗保险基金交给健康维护组织经办，参加HMO的人数达4000万人。

二是优先提供者组织（PPO）。这是一种新兴的医疗保险组织。PPO代表投保人的利益，针对医疗服务收费与医院或医生进行谈判及讨价还价，最终选择统一降低收费价格，并与愿意接受监督的医院或医生签订合同。PPO同医院和合同医生按服务项目付费，一般将价格压低15%左右。由于PPO的保险费较低，并且可以自由选择医院和医生（一般保险公司提供三家医院供选择），因此比较受欢迎。从1982年创办到1992年的10年间，参加PPO的人数已经达到2000万。

结合其运作方式，管理式健康医疗保险模式实际上是将适当的医疗服务和财务安排结合在一起，为客户提供一揽子服务的体系，其反映了一个基本的原则，即必须肩负起管理和综合病人所需一切服务的责任。基本目的是通过促进正确有效地使用医疗服务系统而降低成本。与传统的补偿医疗保险相比在运作和目标上都有许多不同：如医疗提供者的选择方面，在传统的补偿医疗保险中，被保险人可以随意选择健康护理的提供者，保险公司没有限制，而在管理式健康医疗保险中，一般鼓励或者直接指定出可以使用的服务提供者；费用的支付方面，在传统的补偿医疗保险中，实施的是服务提供者实际服务收费补偿，而在管理式健康医疗保险中，则是向服务提供者支付商订的费率；风险承担方面，在传统的补偿医疗保险中，保险人承担了所有财务风险，在管理式健康医疗保险中，保险人与医疗提供者共同分担风险；成本控制鼓励提供方面，在传统的补偿医疗保险中，对医疗提供者缺少控制成本的鼓励机制，在管理式健康医疗保险中，为服务提供者和使用者都建立了很好的控制成本的机制；服务提供者的质量监控方面，在传统的补偿医疗保险中，对提供者的服务质量和是否得当均没有考核，在管理式健康医疗保险中，积极采用各种方法考核提供者的服务质量并监控护理是否得当；财务方面，在传统的补偿医疗保险中，没有真正的服务成本预算，仅是“现收现付”，在管理式健康医疗保险中，建立了服务成本预算，在许多情况下预付固定费用。

管理式健康医疗保险是一种集医疗服务提供和经费管理为一体的医疗保险模式。好处在于保险人直接参与医疗服务体系的管理。而目前我国市场上的健康保险产品功能，主要是在发生保险事故后给被保险人提供事后补偿，即产品仅有健康保障功能。我国健康医疗保险要逐渐采用和推广“健康保障+健康管理”的这种模式，产品不仅提供事后补偿，而且为被保险人提供个性化的健康服务，通过对客户的各种健康指导，达到改善客户身体状态的目的。这种健康服务最终将包括健康咨询、健康维护、就诊管理和诊疗服务等。

成功的健康干预和健康管理，在改善客户健康状况的同时，有助于保险公司降低赔付率和产品价格，增强竞争力。但是，要实现管理式健康医疗保险理念，在中国显然还有很长的路要走，还需要落实许多细节，其中关键是在保险公司和医疗服务提供者之间形成有效的合作机制。为此笔者提出如下几点建议：

首先，健康保险需要得到国家立法、税收等方面的支持。应当明确商业健康医疗保险的法律地位、税收政策，划清社保和商保的界限。比如：德国法律规定补充医疗保险必须由商业保险公司提供，社会医疗保险组织不得提供补充医疗保险，因此，尽管德国社会医疗保险覆盖人群达全国人口的90%，但商业医疗保险仍十分发达。可见国家政策的扶持是健康医疗保险发展的重要前提。

其次，可通过健康管理组织嫁接医疗服务和健康保险。健康管理是对个人的健康危险因素进行全面管理的过程。这几年，健康管理在我国发展很快，高收入群体开始逐步认同和接受。健康管理由3部分组成：一是收集个人的健康信息，包括目前的身体状况、生活方式和习惯、疾病家族史以及进行体格检查等。二是根据所收集的健康信息进行健康评价，又称为疾病预测。最后，是健康改善过程，即医生在健康评估的基础上对个人进行有针对性的指导，改善健康状况。通过实施健康管理，保险公司可以将被动的事后理赔转变为全过程的健康管理服务。这样，通过对被保险人的健康教育和预防保健等风险控制措施，能够达到有效降低被保险人的发病率、减少医疗费用支出的目的。

第三，保险公司可参股医疗机构。通过建立保险公司参股或出资投资医疗机构，使保险公司和医疗机构形成利益共同体，可以最大程度地避免被保险人被动受制于医院、医院与被保险人合谋的道德风险。

第四，可采用医疗费用包干模式。保险公司不用投资设立医疗机构，而是和医院建立相对较浅层次的合作，同样是以利润共享为主导。具体做法是将投保人交纳给保险公司的保费按一定比例预先支付给医疗机构，然后由医院完全承担被保险人的健康风险，医疗费用超支的部分由医院自己承担，赢余归医院所有，从而达到控制医疗费用的目的。另外，医院能够提前得到费用支付，则会乐意采纳这种合作方式，比较积极主动地与保险公司建立合作关系。

随着我国健康保险的发展，健康医疗保险立法的逐渐完善，对健康医疗保险领域诸多问题的进一步研究，并借鉴国际上先进国家的医疗保险制度，我国的健康医疗保险一定会越走越好。