时间:2020-02-12 作者:本刊记者 刘慧娴
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摘要:
陕西的县级公立医院改革早于全国。据陕西省财政厅社保处人员介绍,2010年,陕西省选择了5个县(区)开展县级公立医院改革试点,2011年扩大到37个县,2012年在全省全面铺开。从2012年起,各级财政每年投入4.2亿元,其中省财政2.2亿元、市县财政2亿元,大力支持公立医院改革。经过几年的探索,陕西形成了多种改革模式。近期,记者走访了洛川县、子长县和西安市阎良区的部分县级医院,以管窥陕西县级公立医院改革现状。
整体托管托出一条新路
锅炉房不烧锅炉,冬天病人哆哆嗦嗦躺在病床上,医生羽绒服外套着白大褂看病,用老百姓的话说“冷得拴不住猴”;检验科没有设备,化验做不了;病房的楼道里是黑的,要拿着手机照亮;医生护士没有工作积极性,病人转诊率高达40%—50%;人才流失严重,出现人才断层……
这就是整体托管之前洛川县人民医院的境况。2008年洛川县“两会”期间,100多条建议提案直指县医院,老百姓的不满程度可见一斑。医院的改革已是箭在弦上,不得不发。但是,怎么改却是个问题。医院自身发展乏力,以发展苹果产业为主、民富县穷的县级财力也无力扶持。最终,洛川县委、县政府将目光投向了延安大学附属医院。
延大附院是陕北地区...
陕西的县级公立医院改革早于全国。据陕西省财政厅社保处人员介绍,2010年,陕西省选择了5个县(区)开展县级公立医院改革试点,2011年扩大到37个县,2012年在全省全面铺开。从2012年起,各级财政每年投入4.2亿元,其中省财政2.2亿元、市县财政2亿元,大力支持公立医院改革。经过几年的探索,陕西形成了多种改革模式。近期,记者走访了洛川县、子长县和西安市阎良区的部分县级医院,以管窥陕西县级公立医院改革现状。
整体托管托出一条新路
锅炉房不烧锅炉,冬天病人哆哆嗦嗦躺在病床上,医生羽绒服外套着白大褂看病,用老百姓的话说“冷得拴不住猴”;检验科没有设备,化验做不了;病房的楼道里是黑的,要拿着手机照亮;医生护士没有工作积极性,病人转诊率高达40%—50%;人才流失严重,出现人才断层……
这就是整体托管之前洛川县人民医院的境况。2008年洛川县“两会”期间,100多条建议提案直指县医院,老百姓的不满程度可见一斑。医院的改革已是箭在弦上,不得不发。但是,怎么改却是个问题。医院自身发展乏力,以发展苹果产业为主、民富县穷的县级财力也无力扶持。最终,洛川县委、县政府将目光投向了延安大学附属医院。
延大附院是陕北地区最大的三级甲等医院,在公立医院改革中作了大量探索。同时,希望“跳出医院办医院”的延大附院也看中了洛川地处延安南部五县中心的区域优势,希望借助托管扩大影响力和辐射范围,双方一拍即合。
2009年,双方签订了为期5年的托管协议。洛川县医院的管理权、人事权、财务支配权全部交由延大附院。延大附院承诺,托管后的洛川县医院“六个不变、一个保证”,即隶属关系不变,独立法人组织不变,资产归属不变,医院性质和功能不变,财政拨款渠道不变,职工身份不变,保证固定资产保值增值。
整体托管后,延大附院先后派出了两批各四人组成的管理团队担任洛川县医院的院长、副院长,将延大附院先进的管理理念、管理模式、管理方法结合实际移植到县医院。实行精细化管理及综合质量绩效考评办法;实施扁平化管理模式;实现临床二级分科;推行后勤社会化改革;完善财务运行机制和监督制约体系等一系列措施使县医院的管理水平大幅提升。县医院业务院长白茫茫说:“这就好比秦冠苹果树上嫁接红富士苹果一样,实现了二级医院三级医院管理。”
在人才建设方面,延大附院聘请4位老专家长期驻守县医院,常年派副主任医师以上专业技术人员7—8名,每3—4个月轮换一次,手把手帮扶县医院医护人员,提高技术水平。同时,采取激励政策引导职工参加继续教育,共选派270多人到延大附院进修学习和短期培训,对新招聘的大学生派到延大附院进行“一对一”导师帮带制培训,为县医院培养人才。还有每周四的学术大讲堂,为医护人员提供了学术学习、交流的机会。“今年延大附院没有再派青年专家到县医院坐诊,因为县医院的骨干已经成长,完全可以独当一面。”白茫茫说。
已经在县医院工作20多年的内科主任冯永军对医院的变化感慨不已:“托管前后医院的变化可以说是翻天覆地。比如过去我一个季度的奖金还不到500块钱,现在激励机制好,奖金和工作量挂钩,医生护士的工作积极性高了,我们科室一个月的平均奖金就能达到2000多块钱。而且学习机会多,技术水平有很大提高,病人明显增多,过去科室一年才能接诊200—300个病人,现在一个月就能达到200多人。”最让他欣慰的是,医院终于结束了10多年没有招聘新医生、人才严重断层的历史。他的科室先后新增了2名大学生,“她们对我们科室的发展作用很大。”
和冯永军一样感受深刻的还有家住县城的患者贺晓峰。“以前我们生病都去延安、西安,县医院的医生没什么积极性,设备也不行,化验也做不了,人们都不愿意在这看病。现在大不一样了,到这看病和去大医院看病是一样的,费用还比大医院低,医生护士的积极性都很高,对病人很有耐心,不光我们本县的来这看病,附近黄陵、富县的也来看。”
可以说五年的整体托管彻底改变了县医院的面貌。数字最能说明问题。县医院的门急诊量由托管前的3.5万人次增长为2013年的19.5万人次;住院患者由5853人次增长为1.5万人次;业务收入由1731万元增长为10037万元;固定资产实际总额9666万元,比接受托管时净增长1565万元;病床使用率由37%增长为126%;新农合病人转诊率由42%下降为14%,城镇职工医保病人转诊率由50%下降为18%;门诊患者满意度达到98%,住院患者满意度达到95%,职工对医院综合满意度达到93.9%;开展新技术、新业务147项,开展科研项目9项,填补了多年来县医院科研项目空白。
整体托管也为延大附院带来了回报。由于距离西安较近,以前延安南5县的不少患者会直接转诊到西安,托管后,延大附院在当地的影响力明显增强,有了病,患者可能首先会想到延大附院。仅2009年,洛川县就有1700多名重症患者通过县医院转诊去了延安大学附属医院。近期,延大附院又与延长县、志丹县签订了托管协议,使延大附院的区域医疗中心战略初具雏形,最重要的是这一区域的老百姓能在家门口花二级医院的钱享受到三级医院的医疗服务,这才是改革的最终目的。
县镇一体 优质资源沉下去
如果说洛川的托管模式为三级医院带动二级医院发展开创了一条新路,那么西安市阎良区的县镇一体化改革在一定程度上则可以看做这种模式的延伸,它促进优质医疗资源在短期内下沉到了最基层。
“实施标准化建设后,乡镇卫生院的硬件设施得到改善,但是依然没有人去看病,二级及以上医院人满为患的现象依然没有改变,因为卫生院的软件建设不到位,缺乏人才、能力不够。如何在短期内把优质医疗资源下沉到基层,经过不断探索,我们形成了‘编制人员一体化、管理运营一体化、医疗卫生服务一体化’的县镇一体化改革模式。”阎良区卫生局副局长曲维娣说。
阎良区打破原有的体制机制,将6家镇街卫生院分别纳入2家区级医院统一管理,由区级医院院长兼任镇街卫生院院长。在人员编制上,将镇街卫生院编制与区级医院编制合并共用,以区级医院名义招聘新人,为镇街卫生院引进人才。2010年以来,镇街卫生院医务人员由153名增加到260名。同时,区级医院长期选派优秀专业技术人员到街镇卫生院工作,将管理理念注入基层,通过手术示教、临床带教、加强业务培训,全面提高基层卫生院人员业务能力,并定期组织基层医务人员到区级医院进修学习。在业务上把区级医院和镇街卫生院对口科室进行合并,支持6个镇街卫生院共增设科室60多个,实行科室垂直管理。在运营管理上,实行硬件统筹,区级医院通过配备、调配、共享等方式,解决镇街卫生院常用医疗设备不足的问题;实行财务统管,后勤管理、医疗用品、消毒供应、设备维修、药品供应“五统一”;实行考核一体,将医务人员先进评选、职称晋升等与道镇街卫生院服务时间挂钩,并对到镇街卫生院工作的医务人员加大绩效补助。此外,通过推行卫生信息化,实行诊疗信息共享。投资1600多万元,建成区属医疗机构互联互通的区域卫生信息化平台,全面推行电子病历和远程会诊,实现了检查治疗结果共享。
区人民医院院长赵爱军告诉记者,该院向管理的3个乡镇卫生院每个下派2—3名固定的医生,半年至1年轮换一次。职能科室按照乡镇卫生院上报的病种需求,每周二、五派医生到卫生院查房,通过查房带教,进行技术指导。为了鼓励医生到基层,医院制定了激励机制,比如医生下乡查房,除了能拿到30元基础补贴外,每查一个病人还有5元的额外补贴。
在中医院管理的北屯卫生院,记者见到了来自中医院的医生熊建红。他从2011年到北屯卫生院后就一直留在这里。熊建红说:“在这我施展的空间更大。我们中医科可以说是我一手创建的,从管理、人才培养等各个方面对我的能力是很大的锻炼和提升。而且待遇方面也比在中医院略高些。卫生院还给我们安排了公寓,一室一厅,生活也比较方便。”
县镇一体化管理使基层医疗卫生服务技术力量得到了全面提升,6个镇街卫生院由原来的开展简单服务转变为集预防、医疗、保健、康复、健康教育、计生技术指导“六位一体”的综合卫生院,门诊量、住院人数大幅增加。2012年,6个镇街卫生院门诊量达到12.1万人次,同比增长61.6%;收住病人2582人次,同比增长220.7%;床位使用率达到109.8%,同比增长236.2%;业务收入697.48万元,同比增长119.2%。曲维娣说:“以前卫生院收入最好的也只有50—60万元,现在最差的也有200多万元。”
说到改革前后的变化,北屯卫生院院长付华强感慨良多:“以前我们卫生院只有2名医生、2名护士、2个科室,平时只有一些慢性病人来拿点药,根本没人来看病,住院就更不用说了,我们连病床都没有。自从2011年实行一体化后,中医院帮助我们健全了科室设置,还开展了中医康复特色医疗和中草药服务;新增了颈腰椎牵引治疗仪、中药熏蒸治疗仪、中频脉冲治疗仪等设备。每周四派医生下来,上午查房、下午讲课,提高我们的技术水平。而且还为我们引入了1名研究生、1名本科生。现在我们的医生增加到12人,护士增加到10人,职工从10人增加到44人;日门诊量最多达到120人次,病床从0增加到27张,住院病人每月增加到70多人次;业务收入从2011年的54万元增长为2013年的301万元;个人奖金从无到有。最重要的是,现在医院的职工都有了奔头,有了干劲,不像原来无所事事。”
区级医院也通过县镇一体化提高了影响力。赵爱军说:“阎良区内医疗资源富集,不少企业医院实力很强。对我们医院而言,县镇一体化起到了延伸服务、扩大影响和市场占领的作用,有利于提高医院的竞争力。”
改革最大的受益者还是当地的老百姓。箭王村75岁的患者张惠英今年免费体检时查出轻微脑梗,便来到卫生院住院治疗。得知记者的采访目的后,她用一连串的好来形容现在的卫生院“挺好,挺方便,医生的技术挺好,照顾得也好。一般的病在这就能治,不用跑到上边的医院。治不了的再到县里、市里,恢复治疗再回这。经济上也好,住院不用交押金,把合疗本、户口本一交就能住院,出院的时候只要交自己该出的钱就行。我来这住过4次院,总共才花了1000多块钱。这要是在上面的医院一次就得好几千。”
张惠英所说的是阎良区镇街卫生院实施的“先住院后结算”的服务模式,参合患者住院时不交任何费用,只要把合疗本、户口本、身份证和当年参合发票交到收费处就可住院,出院办理新农合补助手续时,再补齐自己应付部分,大大减轻了患者的经济负担。曲维娣介绍,患者在镇街卫生院就诊个人支付费用每人每天平均不到20元,实现了农村群众“就医更方便、花费更便宜”。
精细管理 内增活力
位于延安以北95公里的黄土沟壑中的子长县人民医院,一场内增活力、强化医院自身“造血”功能的改革正在如火如荼地进行。
早在2008年,子长县就开始进行县级公立医院改革探索。县财政对县医院的投入大幅增加,但医院还是年年亏损。这引发了县委、县政府的反思。他们开始意识到之前的改革思路存在问题,不能一味输血,必须通过加强医院内部管理,增强医院自身“造血”功能来实现发展。在这种情况下,既熟悉医改工作,又擅长人事、财务管理的谢延军走马上任,成为县人民医院新一任院长。
上任伊始,谢延军就开始进行大刀阔斧的改革,开展医疗全成本核算,大力推行精细化管理,向管理要效益。
在财务管理上,推行4:3:3财务管理制度。医院将收支结余的40%用于运转经费、30%用于效益工资、30%用于积累发展基金,目前已积累发展基金1199万元,增强了自身“造血”功能。
在成本核算方面,实行全成本核算办法。一是推行科室成本核算。采用直接分配法,将药械、总务库房、维修、木工电料等费用进行直计成本,对房屋折旧按所占面积采取成本分摊法,计提折旧;固定资产按服务年限实行直线分配法,计提折旧;对新增医疗设备,按盈利多少,采取阶梯分配法,扣除成本,解决了因开展新项目购买设备而收不抵本的后顾之忧。二是推行医疗服务项目成本核算。采用成本分摊法,对水、电、暖等费用按人员比例和房屋面积等数据进行分摊,计入项目成本;对办公用品及单收费材料、药品等直接成本,直计入项目成本。三是推行病种成本核算。将医疗项目成本、药品成本、耗材成本,按历史成本法,计算上一年度的平均成本,估算出当年的病种成本,为实施临床路径管理和实行单病种付费提供依据。四是推行诊次和床日成本核算。计算出医院的总成本,按收入系数法,将科室成本进一步分摊到门急诊人次、住院床日中,计算诊次成本、床日成本;在每月召开的科主任会上,通报门诊、住院工作量,对医疗诊次和质量进行定期分析,对各项成本和控制指标进行排名,引导合理诊疗,减少平均住院日,提高病床周转率,节约固定成本。
实行办公用品(耗材)实领结账制。各科室领取办公用品(耗材)要先签写申领单,由科室主任、护士长签字,主管院长批准后,方可领取。月底从科室扣回成本后,以申领单为据对供应商结账,杜绝了办公用品的流失。
实行财务运行情况分析公示制。每月底召开全院中层干部会议,对每月医院收支运行成本、绩效薪酬及发展基金等财务运行情况进行通报分析,并在全院公示。
实行精细化财务管理以来,医院职工的成本意识明显增强,节约意识、财产保护意识明显改观。谢延军指着手中的资料对记者说:“你看我们的纸全部是双面打印。每一张纸、每一支笔芯,甚至每一个棉签都计入了科室的成本核算,与每个人的收入挂钩。以前经常有‘长流水、长明电’,现在看不到了,因为浪费一滴水、一度电,你的收入可能就会减少一分。大家自觉地学会了精打细算过日子。”内一科主任郝晓勇说:“以前只要医院分配给科室医疗设备,不管是不是常用,我们都接着,但是现在不一样了,要考虑设备的使用率,因为这和每个人的收入是挂钩的。科室成本每降低10个百分点,效益就增加3.2个百分点,这大大调动了大家节约成本的积极性。我们科室的成本从最初的12万多元降到了现在的10万多元,效果很明显。”2013年,整个医院的运行成本同比下降15%。
同时,医院创新了人事分配制度。通过压缩管理科室和工勤技能岗位,科室由67个精简为34个,中层管理职位由96个精简为48个,人员全部实行竞聘上岗。调整工资结构,使职工可变动工资占到收入总量的80%以上。实行绩效薪酬当量计算,根据患者的病情复杂程度、危重程度、技术要求和医护合作程度计算工作当量值,按当量值进行考核发放,更合理地体现多劳多得、优劳优得,充分调动医务人员开展新技术、新业务的积极性。设定绩效工资封顶线,临床和医技同科室同类医务人员绩效工资相差分别不超过8000元和5000元。
改革充分调动了医护人员的工作积极性,医院焕发出前所未有的活力。“2013年,我们的门诊量达到18.3万人次,同比增长26%;出院1.69万人次,同比增长22%;完成手术1788例,同比增长16%;医务人员人均年收入由2.9万元增长到8万元,年绩效薪酬达到15万元、20万元的比比皆是;结余运转资金589万元,加上计提发展基金1199万元,财务收支共实现结余1788万元,取得了历史上的首次‘红利’。”谢延军自豪地说。
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