时间:2020-02-12 作者:刘军民 (作者单位:财政部财政科学研究所)
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摘要:
公立医院改革是新医改的重点和难点。作为医疗卫生服务供给主体的公立医院,集各种矛盾和问题于一身,成为医改需攻坚克难的“堡垒”。在众多痼疾中,“以药补医”被认为是造成公立医院趋利的制度性根源。2012年国家启动了县级公立医院综合改革试点。改革试点的首要“硬任务”和突破口就是要取消药品加成,从而破除“以药补医”、“以药养医”,建立起科学的补偿机制,这无疑是一项牵一发而动全身的改革。
一、改革指导性文件关于补偿政策表述的演进
取消药品加成、改革补偿机制是公立医院改革的“重头戏”,是确保公立医院回归公益性,缓解看病难、看病贵问题的关键环节。随着改革实践的推进,认识在不断深化,政策也在不断细化和改进。
早在2009年,中共中央、国务院发布的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《国务院医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)》就明确提出,将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道逐步改为服务收费和财政补助两个渠道。医院取消药品加成后,由此减少的收入或形成的亏损,通过增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准和增加政府投入等途径解决。这一规定明确了补偿机制改...
公立医院改革是新医改的重点和难点。作为医疗卫生服务供给主体的公立医院,集各种矛盾和问题于一身,成为医改需攻坚克难的“堡垒”。在众多痼疾中,“以药补医”被认为是造成公立医院趋利的制度性根源。2012年国家启动了县级公立医院综合改革试点。改革试点的首要“硬任务”和突破口就是要取消药品加成,从而破除“以药补医”、“以药养医”,建立起科学的补偿机制,这无疑是一项牵一发而动全身的改革。
一、改革指导性文件关于补偿政策表述的演进
取消药品加成、改革补偿机制是公立医院改革的“重头戏”,是确保公立医院回归公益性,缓解看病难、看病贵问题的关键环节。随着改革实践的推进,认识在不断深化,政策也在不断细化和改进。
早在2009年,中共中央、国务院发布的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《国务院医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)》就明确提出,将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道逐步改为服务收费和财政补助两个渠道。医院取消药品加成后,由此减少的收入或形成的亏损,通过增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准和增加政府投入等途径解决。这一规定明确了补偿机制改革的总方向。
2010年2月,卫生部等部门发布《关于公立医院改革试点的指导意见》,逐步取消药品加成政策,对公立医院由此而减少的合理收入,采取增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准等措施,通过医疗保障基金支付和增加政府投入等途径予以补偿。与2009年的医改文件相比,此文件最关键之处就在于增加了“合理”二字,“合理”二字内涵丰富、意味深长。事实上,医院很多药品收入并非合理,如超过15%的超额加成、大处方开药等,如果将这些也不加区分地纳入补偿范围,那么改革就只徒有形式,而无改革实质,况且全部补偿地方财政也不可能负担得起。
2012年6月,国务院办公厅印发《关于县级公立医院综合改革试点的意见》提出,取消药品加成政策,将试点县级医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。医院由此减少的合理收入,通过调整医疗技术服务价格和增加政府投入等途径予以补偿。与2010年的文件相比,取消了“增设药事服务费”的提法,因为其已经包括在服务收费和服务价格调整中了,单独新设的理论依据并不充分,且会产生“另立名目”收费之嫌。
2014年3月,卫计委等部门印发《关于县级公立医院综合改革试点意见的通知》以及5月由国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务》再次重申,县级公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道,取消药品加成政策。医院由此减少的合理收入,通过调整医疗技术服务价格和增加政府投入,以及医院加强核算、节约运行成本等多方共担。与此前文件相比,2014年的两份文件的明显变化就是增加了医院强化管理、自行消化成本的责任,即倒逼医院通过内部挖潜、优化流程、优化资源配置等途径来加强成本控制,挤掉“水分”,取消药品加成的改革成本要内外合力并通过体制机制转换来消解,从而更好地体现了改革的精神。
二、县级公立医院补偿机制的难点
(一)财政补偿的思路与难点
加大政府投入是建立科学补偿机制的重要内容,甚至被公立医院认为是破除“以药养医”的基础和关键。关于财政补偿机制,总体上有两个基本思路:一是补收入(或称补减收),二是补成本。两者所包涵的政策含义完全不一样,实施起来的利弊和难易程度也不同。
“补收入”思路。补收入就是补偿因取消药品加成而失去或减损的那部分收入,实际上是将原来由患者和医保支付的药品加成费用改由财政承担或提高服务收费弥补。其隐含的前提是,已有的收入水平不能下降,收入格局不能改变,否则公立医院就无法正常运转下去。这种改革操作上固然简便,但如果只能单纯的“缺一补一”、“拆东墙补西墙”,则这种改革是换汤不换药,因为没有带来体制机制的转换。但在实际工作中,常常不自主地陷入“补收入”的传统思路。例如,国家卫生计生委于2014年3月发布的《县级公立医院综合改革试点评估报告》提到,截至2013年6月,第一批311家试点县级医院因取消药品加成而减少的收入共计45.09亿元,其中通过医疗服务价格调整补偿24.22亿元,占53.70%;通过加大财政投入补偿8.92亿元,占19.78%;尚有缺口11.96亿,占26.52%,这部分完全由医院自行消化,医院压力较大。潜在的逻辑就是改革需要补足缺口,否则就会影响医院正常运行。如前所述,事实上很多公立医院取消的药品加成收入,显然并不能全部纳入到“合理”范畴。有的医院药品销售加成率远远不止15%,国务院医改办在县级公立医院综合改革试点评估报告中也提到,部分医院药品实际加成率在30%以上。除了15%的药品“明加成”,医院还有一些不公开的隐形加成、“暗加价”,比如进院费、勾标费、统方费等。如果把这些都纳入到补偿范围,显然不能说是“合理”的,也有违于改革的初衷。而如果完全不顾,既有形成的医院职工奖金福利可能就无着落,积极性会受到影响。
“补成本”思路。补成本,即基于成本来补偿,是指政府根据公立医院在提供基本医疗服务过程中发生的各项人力成本支出和物资成本支出与经营收入的差额作为财政补偿的依据。即以医院各项合理成本费用为基准,对于服务收费补偿不足的部分经核定后由财政给予补偿。从理论来说,补成本的思路要优于补收入,因为补成本意味着机制的再造,将医院财务管理与预算管理相结合。然而,补成本也有其固有缺陷:其一是容易出现激励导向偏差。补成本带有“兜底”、“包办”思维,不利于落实医院自主经营管理权,不利于树立成本节约意识,反而容易产生“越是节约成本,获得的补助就将越少”,从而产生推高成本的逆向激励,会诱使医院想方设法来增大成本开支需求,最后使财政负担越来越重。其二是操作上的困难。补成本意味着要对医院实施全面预算管理,意味着要区分项目类型,要有补助标准、补助定额等等。然而,医院成本项目并不容易核定,也很难分清哪些成本是合理的,哪些是应该剔除的。况且,当前很多县级医院还没有进行全成本核算,很难拿出一本准确、完整的成本账。成本补偿政策也就缺乏可靠的数据基础。
(二)服务价格调整的难点
通常认为,不合理的医疗服务价格体系是“以药养医”体制形成的重要经济根源。因此,医疗服务价格调整是公立医院改革、医药分开绕不过去的坎。相关改革文件明确,医疗服务价格调整的总体基调,就是要合理提高诊疗费、护理费、手术费等医疗服务价格,使之体现医疗服务合理成本和医务人员劳动价值,使公立医院通过提供优质服务获得合理补偿。然而,这只是原则性的指导,究竟以什么为具体依据、以何为基准来调整价格?现有政策仍然有些语焉不详,思路上并不十分明晰。
2010年2月,卫生部等五部委印发的《关于公立医院改革试点的指导意见》提出,在成本核算的基础上,合理确定医疗技术服务价格。但在此后的文件中,成本核算的概念又有所淡化。如《国务院办公厅印发关于县级公立医院综合改革试点意见的通知》提出,合理提高中医和体现医务人员技术劳务价值的诊疗、护理、手术等项目价格,使医疗机构通过提供优质服务获得合理补偿。2014年5月,国务院办公厅印发的《深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务》提出,理顺医疗服务价格。按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则,综合考虑取消药品加成、医保支付能力、群众就医负担以及当地经济社会发展水平等因素,提高护理、手术、床位、诊疗和中医服务等项目价格,逐步理顺医疗服务比价关系,体现医务人员技术劳务价值。值得注意的是,在淡化了以成本核算为基础的同时,后述两个文件都强调了价格调整要与医保支付政策衔接,这表明改革的思路有所转换,即服务价格调整的重点可能已不在单项核定层面,而是更多地从服务项目综合打包的整体来考虑。
从理论角度来说,公益性服务价格确定或调整理应以真实、完整的成本核算为客观依据,否则仍然只是凭感觉行事。服务价格调整必然要以单项(单元)服务成本核算为基础,然而按照现行《医院财务制度》,仅明确规范了医疗机构总成本核算,还很难真正做到医疗服务项目单项成本的准确、完整核算。医疗服务项目成本是否真实可靠,取决于成本当量是否合理、工作量是否准确、服务项目是否规范等多个要素。只有根据准确计算的各医疗机构项目成本而得出的项目全社会平均成本,才能作为制定医疗服务项目价格的客观依据。现实中,县级公立医院财务成本核算和管理基础普遍还比较薄弱,包括项目成本核算组织体系、费用的归集与分配、核算程序等都还不健全,各医院在实际操作中所采取的核算方法不统一,各科室实际核算资料也只能在自己医院进行纵向分析,而无法在医院之间进行横向比较,这样也就得不到某个服务项目的全社会平均成本,核算的数据也就无法为医疗服务项目定价提供可靠依据。因此,抽象地说“提高诊疗费、手术费、护理费收费标准,体现医疗技术服务合理成本和医务人员技术劳务价值”这一指导性原则来调整服务收费,仍很难找到一个客观基准来操作。
成本核算总之是件“费力”之事,可以作为加强内部管理和成本控制的手段,但将其作为价格调整的主要依据可能并不是一个务实选择。实际上,单项服务成本和价格只是在按项目付费的制度下才有实际意义,而在医保“按病种”、“按人头”、“按诊断组”付费等“打包”型付费方式下,单项服务项目价格调整其实已经不甚重要了。
(三)加强核算、节约运行成本的难点
《关于县级公立医院综合改革试点意见的通知》突出了医院应“加强成本控制管理、节约运行成本”的要求。这一要求的初衷固然很好,然而要实现却需要医院管理体制、人事编制、薪酬制度等诸多方面的改革配套协同推进。否则就会使得公立医院既没有动力,也没有能力去控制和节约成本。
在管办不分、医院法人治理还不能有效落实的情况下,很显然医院节约运行成本的激励和空间都不会大。比如在人员费用方面,在事业单位人事管理制度改革未有实质性推进前,医院不能自主聘用和辞退工作人员,同时事业单位养老保险制度尚未改革,公立医院冗余人员的“出口问题”难以解决,医院人力成本就不存在多大的压缩空间。在资本性支出方面,现实中,医院的管理者基本还是热衷于将医院“做大做强”,尽可能扩大规模,引进高端设备,这些举措一方面是在增强医院的服务能力,但同时也都大大增加了医院成本,而这些成本基本都可转嫁给患者和医保。
三、进一步完善补偿机制的两点建议
经济补偿直接决定着激励导向,影响着医院的经营行为,科学的补偿机制是落实公立医院公益性运行的基础条件和制度保障。在国家已经明确的改革方向基础上,需要重点抓好具体落实、细化操作、配套推进,同时还可进一步探索创新补偿方法,提升补偿政策的科学性、合理性和可操作性。
(一)推行按服务量补偿法
按服务量补偿区别于上述补收入、补成本的“补过程”思路,重在“补结果”。通过计算医院门诊人数、住院床日,并以体现服务技术性和绩效的工作量指标如手术率和复诊率等进行加权调整,制定统一单位工作量补贴额进行财政补偿,其目的是将补偿额与服务量、服务绩效挂钩,体现了“购买服务”的理念和方式转变。该方法凸显基本医疗服务的数量和质量对补偿额的影响,符合财政支出绩效目标导向。同时,由于工作量数据较易统计,该方法操作上较为简便。但是,仅关注服务量的补偿也可能造成医院分解服务、过度服务等应对行为,并且对于不同类型的医院(如专科医院)较难公平兼顾。在按服务量补偿的具体实施过程中,政府相关部门可以制定反映不同医院服务数量、质量和效率的综合服务量计算方法,根据本地区卫生财政资金和综合服务量,确定医院单元服务量的财政补助额度,通过逐步提高单元补助额加大政府投入达到完全弥补亏损或对医务人员进行激励的目标。同时在实施中还须制定配套机制,以确保医院工作量核定的合理性,防治医院过度服务、分解服务等应对行为。
(二)固定补助与可变补助相结合方式
政府可对公立医院部分服务项目采取固定补助与可变补助相结合的补偿方式。固定补助主要是根据公立医院的职责、服务人口范围、核定人员编制、根据区域卫生规划确定的卫生资源配置等客观因素,综合核定一个相对固定的预算补助数。可变补助则综合考虑医院的随价格变动的运行成本,以及经营成果如服务量、服务效果、均次费用、药费占比等绩效指标来综合核定,可以采取“以奖代补”等激励性方式来下达补助。总体来看,该方式兼具保障性和激励性、稳定性与灵活性,有助于公立医院在确保公益性的基础上,仍有很大的积极性去加强管理、控制费用、提高服务质量、提升经营效率。当然这一方式对管理的精细化程度要求较高,需要设计出一套综合各个因素、科学、规范的补助公式,需要建立起配套的评价监测体系,随着信息化条件下财政管理能力的大幅提升,这些也并非不可做到。
责任编辑 刘慧娴
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