时间:2020-04-24 作者:贾康 张立承 (作者单位:财政部财政科学研究所)
[大]
[中]
[小]
摘要:
新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。财政支持成为区别于以往合作医疗筹资机制的最大亮点,也标志着农村合作医疗从过去简单的合作上升为国家财政的公共支出政策范畴,对于缓解农村居民看病难和“因病致贫”、“因病返贫”等问题,让公共财政的阳光逐步照耀广大农村区域,具有突出的、重大的现实意义。新型合作医疗制度的成功与否取决于政府(管理者)、农民(需求者)和医疗机构(供给者)三方合作,需要在试点经验的基础上通过制度创新加以完善。
筹资机制创新
根据《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》,政府首次承诺对参加新型合作医疗的农民每人补助20元,其中中央财政负担10元、地方财政负担10元。在试点方案中,中西部地区中央、省、市和县四级财政共同出资,东部发达地区省、市、县和乡四级财政出资支持。本着“互助共济”的筹资原则,新型农村合作医疗筹资政策规定每位参加农民至少缴纳10元的参保费用,形成以财政出资和农民个人缴费为主的筹资机制。
在许多新型农村合作医疗的试点县,地方各级财政配套投入是...
新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。财政支持成为区别于以往合作医疗筹资机制的最大亮点,也标志着农村合作医疗从过去简单的合作上升为国家财政的公共支出政策范畴,对于缓解农村居民看病难和“因病致贫”、“因病返贫”等问题,让公共财政的阳光逐步照耀广大农村区域,具有突出的、重大的现实意义。新型合作医疗制度的成功与否取决于政府(管理者)、农民(需求者)和医疗机构(供给者)三方合作,需要在试点经验的基础上通过制度创新加以完善。
筹资机制创新
根据《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》,政府首次承诺对参加新型合作医疗的农民每人补助20元,其中中央财政负担10元、地方财政负担10元。在试点方案中,中西部地区中央、省、市和县四级财政共同出资,东部发达地区省、市、县和乡四级财政出资支持。本着“互助共济”的筹资原则,新型农村合作医疗筹资政策规定每位参加农民至少缴纳10元的参保费用,形成以财政出资和农民个人缴费为主的筹资机制。
在许多新型农村合作医疗的试点县,地方各级财政配套投入是硬性安排的,而农民参保是自愿的。为了达到上级政府规定的合作医疗良性运转的经济规模,县、乡、村三级干部要花费大量的人力、物力、财力向农民宣讲政策,引导农民自愿参加合作医疗。在大多数的试点县,由于农民对税费负担问题的敏感和对以前年份推行农村合作医疗失败的顾忌,虽然经过基层干部的努力在合作医疗试点运行的第一个年度实现了较高的参加率,但是在进入第二个运行年度仍然需要继续高强度宣传发动,因此通过制度创新形成高效的筹资机制十分必要。
1.整合现有惠农政策
整合财政对农民的优惠措施,将新型农村合作医疗纳入政府涉农优惠政策框架中统筹考虑,变合作医疗向农民筹资由农民直接掏钱为从财政给农民的各种优惠补助中抵扣。比如,可以选取粮食主产省份的试点县,将国家对种粮农民的直补资金每人切出10元作为农民参加合作医疗的“份子钱”。这种做法的好处在于避免了国家与单个农户之间“发钱”和“收钱”烦琐的工作流程,通过财政的内部转账,相对高效地完成了合作医疗向农民筹资。
这种模式还需要对三类农民在试点办法中加以明确规定,一类是无法耕种土地或无地可种的农民,另一类是有地不种而将土地转包出去的外出打工农民,还有一类是有地不耕作粮食作物的农民。对于那些无地的弱势群体(包括因病、因老、因残而将原有土地退掉的农民)可以通过社会救助的方法由各级财政代为缴纳合作医疗个人负担的10元钱。对于那些因工业化或城镇化农用土地非农化而失地的农民,因其务工生活相对富裕,可以由当地集体经济组织和农民共同负担这10元钱。对于那些因外出打工而把土地转包给他人耕种的农民,可以由转包出土地的农民和转包入土地的农民平均负担,但资金仍然从国家对种粮农民的直补资金中支付。对于那些种植非粮食作物的农民可以由县乡财政给予部分补助(也可以从国家退耕还林、退耕还草补助中抵免),农民自己再负担一部分。
2.调整现行的筹资顺序,让农民出资成为筹资的最终环节
现行筹资顺序是农民首先向基层政府缴纳每人10元的合作医疗参保费,然后县级、市级、省级财政按照参加人数依次配套,最后凭着农民和地方财政的到位资金,申领中央财政的补助资金。中央财政补助资金到位意味合作医疗筹资过程结束。农民往往会以“乱收费”的眼光猜疑和犹豫,为了打消农民的顾虑,可以考虑调整筹资顺序,由地方财政先按照上一年度农村总人口数将每人10元钱的补助金筹齐,然后向中央财政申请注入补助金,最后凭着已经到位的各级财政补助资金收缴个人负担部分,让农民感觉到承诺真实可靠,是马上可以兑现的。
3.建立顺应农民心理的筹资机制
在新型农村合作医疗试点过程中,许多农民不参保并不是因为出不起每人10元的自付部分,而是认为如果不生病参加合作医疗的“份子钱”就贡献给别人了,自己吃亏了。这种参保心理短期之内难以彻底改变,只能是建立顺应农民心理的筹资机制,通过小规模加大财政投入让农民感觉到如果不参加合作医疗,政府给自己的好处就被别人占去了。由此引导农民自觉加入,化解筹资阻力,进而提高筹资效率。
在合作医疗启动阶段,可以淡化“谁参保就补助给谁”的观念,参考试点县上年末的实有农村居民人数,先按照每人10元全部给予补助。再将国家按全部农村人口安排的补助资金用于实际参保农民群体的医疗报销上面。从财力的角度讲,在现行的筹资办法中,其实各级财政事先并不知晓有多少农民参加了合作医疗,所以必须按照全部农民都参加的最大补助值来预备资金,也就是说一般不存在按照农村总人口补助会出现各级财政因财力紧张出资不足的问题。这种筹资模式使得农民参加合作医疗享受的保障金不再是一个事先计算好的量,只有在筹资完成后才能根据具体参加人数算出,但是保障的标准不会低于每人30元。这种模式会顺应农民的心理:过去是“参加合作医疗,如果没有病自己掏的钱就贡献给别人了,就吃亏了”,而现在是“如果不参加,国家给我的好处就被别人占去了,等于自己吃亏了”,这种心理会引导许多农民自愿加入农村合作医疗,从而降低基层政府为增加参保率所进行宣传动员工作的难度,所以也可以降低农村合作医疗的筹资成本。
补偿机制创新
根据新型农村合作医疗制度设计之初的政策意图,对待门诊小病的报销补偿模式可以分为以下三类。
门诊小额补助预付包干模式。将合作医疗资金总额的10%(年人均3元)用于村级门诊小额药费的包干补助;20%(年人均6元)用于乡镇级定点医疗机构门诊小额医疗费用的包干补助;70%(年人均21元)用于乡镇级以上住院大额医疗费用的补助。包干补助额度当年未用完不结转下年继续使用。
家庭账户模式。将合作医疗资金总额的26.7%(年人均8元)计入家庭账户,用于在本乡镇任何定点医疗机构门诊小额医药费用支付;66.7%(年人均20元)纳入大病统筹资金,由县(市)级合作医疗管理办公室统筹管理,采取有控制的后付制办法,用于乡镇以上住院大额医疗费用补助;6.6%(年人均2元)作为风险储备金使用。家庭账户当年余额可以结转下年继续为当事人门诊报销使用。
住院大额支出报销模式。对门诊费用不予补偿,只是将乡镇卫生院及其以上医疗单位的住院费用纳入报销范围。这种模式充分体现了新型农村合作医疗“保大病”的补偿原则。
为了提高农民参加新型农村合作医疗的积极性,许多试点县的制度设计选取了大病、小病兼顾的补偿模式。对门诊小病的补偿采取门诊小额补助和家庭账户制两种办法。门诊小额补助是对农民在乡、村两级卫生机构门诊看病给予不同比例的报销补助,如果不生病,自付的10元钱就全部互助共济给他人使用。家庭账户制是将农民每人缴纳的10元钱全部或部分存入相对应的实名账户,专为缴款人及其家属门诊使用,并不纳入合作医疗基金中统筹使用。如果不生病,自付款项中的存入家庭账户的余额在实名账户中结转下年继续使用。
大部分的试点县从工作便于开展的角度更青睐于采用家庭账户制。一些原先采取小额门诊报销的试点县在经过一年的运行后,第二年也转而采用家庭账户制补偿模式。相对而言,较少有试点县采取第三种模式。为什么要靠降低自付资金中的共济比例来吸引农民加入新型农村合作医疗?这一方面有上个世纪九十年代所推行的第二次农村合作医疗没有成功所带来的负面影响,许多农民将信将疑徘徊在合作医疗大门之外,不得不降低农民出资中用于共济的比例;另一方面每人10元钱许多农民并不是负担不起,而是认为参加合作医疗如果一年中没有生病,自己缴纳的10元钱就全都“贡献”给其他人使用了,自己吃亏了,所以也不愿意加入。提高门诊报销比例,主要是从提高农民参加合作医疗积极性的角度考虑的,家庭账户制规定农民每年每人缴纳的10元钱中有6-10元存入家庭账户专门用于自己或家属的门诊小病报销。但实际上,这种办法既不符合合作医疗的宗旨(互助共济),也降低了合作医疗对农民大病的保障力度,仅仅是把参加农村合作医疗的农民人数和比例作了上去,用于补偿农民大病的可支配合作医疗统筹资金反而有所减少。
合理的补偿机制是坚定农民继续加入合作医疗的一个重要保障。通过降低农民个人出资中“互助共济”的比例只是吸引农民加入的阶段性举措,而稳定参加合作医疗的人群,最终要靠合理的补偿机制,增强基金规模、降低大病风险才是标本兼治之策。在新型农村合作医疗实施初期谨慎搭配家庭账户制和小额门诊报销两种补偿模式时,要充分考虑到门诊报销和家庭账户制一旦采用则不易取消的刚性特征,逐步扭转补偿机制设计中农民自付统筹比例逐步走低的趋势。
成本分摊机制创新
新型农村合作医疗是为了提高农民基本公共医疗福利水平,而由政府与农民相互合作的产物,在政府内部涉及中央、省、市、县等多个层级。新型农村合作医疗筹资的试点模式是中央财政每人每年补助10元,地方财政每人每年补助10元,农民每人每年自行负担10元。许多地方财政的分摊比例是:省级财政(40%),地级市财政(30%),县(市)财政(30%)。有关文件只是规定,合作医疗的宣传、发动、办公机构的人员和办公等项支出不得从合作医疗基金中计提,并没有相应提出各级财政具体的成本分摊比例。
在许多新型农村合作医疗试点县,县级财政的投入比省级财政和市级财政的投入都要多。因为县级财政不仅要安排配套支出,而且还要承担相当大的宣传组织费用和运转管理费用。许多县级政府迫于自身的财政压力,还将部分费用转嫁给了卫生机构(包括县级医院、乡镇卫生院和村级诊所)。应该说,由县医院和乡镇卫生院承担合作医疗运作的成本支出是不合理的,因为现今农村基层医疗卫生机构已属市场化运作机制,自负盈亏。医疗机构虽然在政府的要求下投入了大量人力物力财力宣传发动并参与日常管理,但是最终会把这部分支出在日常经营中转嫁给患者,这种情况在村级医疗机构表现得最为明显,因为村级诊所多是由私人承包经营的。
基于此,可以考虑适当调整县乡财政严重困难地区不同层级财政对新型合作医疗投入的职责分工,将大额资金筹集定位在中央、省级和市级财政,县乡财政承担农村合作医疗运作过程中的管理费用与零散支出。即由中央、省级和市级财政负担合作医疗的每人20元财政投入资金,其中中央财政保持每人10元的投入规模,由省级和市级财政分摊每人10元的地方财政配套投入,农民的10元钱仍由农民负担。当然这并不意味着县、乡两级财政在新型农村合作医疗中不承担责任。这些困难县乡财政公共责任的合理定位,应该是合作医疗运行之初组织发动的人力物力财力投入,以及合作医疗驶入规范轨道后维护管理系统所需的日常投入。这种成本分摊机制可以调整西部地区和财政困难地区不同财政层级对合作医疗的职责分工,由县以上财政负责合作医疗基金筹集,县乡财政负责宣传发动和日常运行管理成本,如此的事权安排可以使成本分摊机制更加有利于针对贫困地区基层财政运行特别困难这一现实情况,也更有运行效率。
运营管理机制创新
运营管理机制主要是指合作医疗运行过程中对发生医疗费用的患病农民支付补偿的日常管理。目前大多数的试点县对新型农村合作医疗运营管理都在县卫生局下设新型农村合作医疗管理办公室(简称合管办),属于县卫生局的二级单位,负责县及县以上大额医疗费用报销,其人员经费和公用经费不从合作医疗基金中列支,由县财政全额供给。在农村成立新型农村合作医疗管理站(简称合管站),设在乡镇卫生院,负责乡镇一级的医疗报销。这种依托于财政供养,县合管办和乡合管站两层政府架构的合作医疗运营机制不便于管理成本控制,特别是在运行初期表现得更为明显。
在大量的新型农村合作医疗试点县逐渐进入第二个财政年度运行之后,可以尝试引入赢利性市场主体参与合作医疗的运营,例如在商业保险相对发达的东部发达地区引入保险公司参与管理。基本运营模式是:县级政府支付一定数额的管理费委托具有资质的市场主体代为管理日常的报销事宜。这种模式的优势有四点:第一,通过事前支付定额的管理费可以将合作医疗的管理成本有效控制住,避免了新型农村合作医疗试点不确定性带给基层财政的支出风险,同时将政府从合作医疗烦琐的日常事务中解脱出来;第二,通过公开透明的委托代理协议,建立委托代理机构优胜劣汰的竞争机制,增强合作医疗的运营效率,降低运营成本;第三,通过引入商业保险机构借鉴人寿保险的成熟经验,有利于对合作医疗沉淀资金规模的监控、沉淀资金的资本运营、资金透支的风险预警等方面进行制度创新与完善;第四,引入商业保险机构还可以引导公共福利型的合作医疗保险同纯粹的商业保险良性互动,避免相互拆台的恶性竞争。
回顾农村合作医疗的变迁轨迹不难发现合作的内涵逐渐丰富,合作医疗的管理主体逐渐上移。国家财政的介入,第一次使得农村合作医疗成为一项具有公共财政性质的支出政策。在农村税费改革导致的基层财政支出结构调整过程中,农村卫生服务在公共投资竞争中并没有优势可言,农民的基本医疗福利受到市场化改革的冲击,基于此种背景,具有多样化私人消费特征的新型农村合作医疗被纳入各级财政的公共支出范畴。从公共政策的视角进行分析,提高农民基本医疗福利水平远非财政投钱那么简单,新型农村合作医疗良性可持续运转依赖于筹资机制、补偿机制、成本分摊机制、运营管理机制等多个层面的制度创新。正确处理好不同层级的管理主体,各级政府之间、不同层级的农村医疗卫生服务提供主体(各级医疗卫生机构)之间、不同医疗消费需求主体(不同情况的农民)等利益主体之间的互动关系,是新型农村合作医疗制度创新需要着力解决的关键问题。
相关推荐