新冠肺炎疫情发生后，国家医保部门及时出台患者救治医疗保障政策以及阶段性减免企业医保费政策，为保障人民群众生命安全，有效减轻企业负担，稳经济保就业发挥了重要作用。为统筹疫情防控和经济恢复发展，需借鉴国际经验，进一步研究优化职工基本医保相关政策。

我国职工基本医疗保险基金基本情况

总体来看，我国的职工基本医保基金运行比较稳健，同时也存在基金收入增长放缓、区域发展不平衡等现象。

（一）职工基本医疗保险基金账户构成。我国职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户两部分组成，全国平均看，用人单位缴纳在岗职工平均工资的7％左右，职工个人缴纳（由单位从工资中扣除代缴）本人工资收入的2％左右。单位缴费中的大部分划入统筹基金账户，其中的一部分划入个人账户；个人缴费则全部划入个人账户。从比例上来看，也就是缴费总额的约30%进入职工个人账户，约70%进入统筹基金账户。

（二）基金收入增速放缓而支出呈加快增长趋势。2019年职工医保统筹基金收入9185.84亿元，支出7120.3亿元，当期结存2065亿元，从目前看基金运行安全稳健。但随着医改的深入推进，全民覆盖业已基本实现，医保基金难有扩面和增收空间。经济发展进入新常态后，企业增收空间有所压缩，政府财政收入增速也明显下降。基金增速也呈放缓态势，2019年基金收入比2018年降低了0.36个百分点。但随着经济社会的发展城镇化率逐步提高，人民群众对健康诉求不断提升。人口老龄化明显，疾病谱呈现慢病化趋势。医疗技术药品更新迭代加快，医疗费用跳跃式增长。

（三）地区间基金余额差异明显。各地医保缴费以当地职工平均工资为基准计算，医保费率主要根据当地的经济发展水平和单位、个人的承受能力进行调整，不同的地区经济发展水平、就业人口数和工资水平、医保支出规模等对地区间医保基金收支结存造成较大差异。部分地区统筹基金可持续发展存在一定风险隐患。

主要发达国家职工医保缴费情况

国际上医疗保险筹资方式主要分为3种：一是主要由雇主和雇员缴纳的保费构成医疗保险基金的社会医疗保险模式，以德国和日本等为代表；二是以政府税收为资金基础的国家医疗保障模式，典型的是英国国民医疗保健系统；三是市场筹资占主导的市场医疗保险模式，以美国的商业医疗保险模式为代表。

（一）德国。德国职工医疗保险费按照职工收入计算，政府规定的法定医疗保险费比例为员工收入的14.6%。保险费由雇主和员工各支付一半。法定医疗保险以家庭为基础，员工配偶和未成年的子女如果没有收入或者收入很低，可作为家属免费参加员工的法定医疗保险，不需缴纳保险费。法定医疗保险对于保险费有最高金额限制，月保险费最多不超过4687.50欧元的14.6%。如果收入低于政府规定的保底线（每月450欧元以下），则不必缴纳保险费，失业和领养老金者由社会福利机构为其支付保险费。

（二）日本。日本职工保险分为大企业组合保险、中小型企业协会保险与公务员共济保险，保险缴费依据不同收入水平分为1—47级不等，对应具体保险种类，费率在3%—9.5%不等，企业和个人各负担一半。日本职工医疗保险不仅针对被保险者本人，还包括孩子等抚养对象。员工普通疾病使用医疗保险，个人只需承担总费用的30%。为降低大病给个人带来的负担，日本采用8万日元的封顶政策，超过部分的费用由医保承担。

（三）法国。职工医疗保险费占工资总额13.6%左右，由企业和员工按比例分摊，通常情况下雇主和个人缴费比例为94：6。受保人看病费用的70％由基础医保报销，如果同时参加了互助保险，个人承担的部分也可再次甚至完全报销。

（四）英国。英国是全民公费医疗制度的典型代表。享受全民医疗服务的条件是，凡有职业的英国国民，每人每月缴纳工资的0.75%，雇主缴纳工资总额的0.6%，独立劳动者和农民缴纳收入的1.35%作为医疗保健费，即可包括其家庭在内享受国家统一规定的免费医疗待遇。由于医疗费用上涨过猛，为遏制浪费，规定每张处方个人需交2.2英镑的手续费，还有一些其他收费项目。

（五）美国。美国主要靠商业医疗保险。强制缴纳的是职工医疗照顾险的住院保险部分，所需资金通过政府征收的医疗保险税来筹集。缴纳额占工人工资收入的2.9%，由雇主和雇员各承担一半，用于支付住院医疗保险。其他方面医疗保障，则通过市场机制由个人购买商业医疗保险来保障。

与主要国家相比我国职工医保缴费处于适中水平

（一）我国职工基本医疗保险费率适中。职工医保缴费中进入医保统筹基金的为6个点左右，与发达国家职工医保费率相比，我国企业缴费率处于中等程度。进入个人账户的2.7个点，在使用上不同于统筹基金，例如北京市基本可以提现，浙江、广东、江苏等不少省份也同步推进门诊费用统筹和个人账户改革。

（二）职工医保缴费占工资总额比例不高。2019年，职工基本医疗保险统筹缴费占城镇单位就业人员工资总额的5.95%。相对大多数发达国家所缴的保险费或工资税，我国城镇职工医保基金缴费也处于适中水平。同时，由于经济发展水平差异，相对于发达国家，我国的职工医保缴费只是维持基金可持续运转的基础。

（三）职工基本医保缴费来源多为基层。一是从基金来源看，包含大量中低收入者薪资。更多的工薪阶层工资水平低于平均工资，基本生活支出占较大份额。二是从缴费基数看，我国城镇职工基本医保的缴费基数是基本工资而不是全部薪酬，在缴费人群基数较大的同时，低收入工薪阶层的医保缴费相对较多，不宜普遍提高基本医保缴费率。三是职工家庭可支配收入总体不高。2019年我国城镇单位就业人员平均工资90501元，相对于发达国家较高的薪资收入，我国普通职工家庭可支配收入不高。

优化医保筹资提升支出效率的政策建议

综合职工基本医保基金收入和支出情况，在降低基金可持续运行风险的同时，着力降低企业负担，保障好职工医疗权益，实现三者目标的平衡。

（一）完善筹资方式。研究完善医保筹资的顶层设计，提升筹资的稳定性和效率性，打造稳健可持续的医保筹资运行机制。一是改革缴费基数。从长远看，缴费基数由目前的基本工薪所得转变为“全薪投保”，将所有收入作为缴费基数，减轻低收入者负担，增强筹资的公平性。随着社会统一信息的建立，个人收入双向申报、全国统一的纳税人识别、财产登记等制度逐渐形成，全薪投保从技术层面已具备现实可操作性。二是加强基金精算研究。加强基金中长期精算，每两年精算一次保险费率，精算未来25年的保险财务收支预测以及平衡费率，健全基金运行风险评估和调整机制。做好医保筹资与疾病发生率（就诊率）及相关支出关联测算，建立职工群体健康状况、疾病保障支出的风险预警机制。三是动态调整职工医保筹资水平。经济有较大下行压力时，医保筹资适当照顾中低收入者，减轻企业和个人筹资负担。当前，对个人账户存量资金，加快推进门诊费用统筹和变现改革。考虑新人新办法老人老办法，改革基金账户形式。

（二）完善控费机制。控制医疗费用过快增长，使医疗费用增长率同步或略高于GDP增长率。一是制度化医保支付标准。确定在既定医保筹资水平下医保支付的范围、标准、比例等，防止待遇支付的任意性和过度福利化。二是推进管理式医疗控费。包括对全科医师实行按人头付费，对医院实施按天、按病种服务，以及对住院服务实施按疾病分组（DRGs）付费等。通过打包付费方式对供方形成控费激励，减少非必需医疗服务。三是赋予医院和医生剩余索取权和剩余控制权。打包付费机制将超支风险从保险机构转移到医院和医生，让医疗机构和医生享有剩余索取权和控制权，以激励其控制过度医疗和费用支出。四是完善药品集中采购机制。2019年推行带量采购后，25个通用名药品品种价格平均降低59%。继续以药品集中采购和使用为抓手，完善机制促进医疗、医保、医药联动，进一步放大带量集中采购的控费效应。

（三）释放医疗保险市场活力。完善医保控费机制十分重要，但同时又不能仅仅盯着医疗费用，还要在提高医疗卫生市场效率、活力和完善供给上下功夫。激发医院、保险机构、医务人员三方内在发展动力，实现医疗市场活力和服务质量提升。一是发展多层次、多渠道、多元化的医疗服务