我国启动基本医疗保险制度以来，各地在商业保险参与医疗保障体系建设方面不断进行尝试，其中“湛江模式”最为成熟。分析研究“湛江模式”的发展情况和经验，有助于推进商业保险参与社会保险的进程。

一、“湛江模式”发展和现状

1.“湛江模式”基本情况。“湛江模式”业务共包含三个项目：公务员补充医疗保险、城镇职工大额补充医疗项目以及城乡居民大额补充医疗保险。公务员补充医疗保险的保障责任为基本医疗起付标准以上、封顶线以下个人自负部分，按80%的比例进行报销，年人均保费274元。城镇职工大额补充医疗项目的保障责任为基本医疗封顶线（5万元）以上20万元以下的个人自负部分，按90%比例进行报销，年人均保费96元。城乡居民大额补充医疗保险根据城乡居民基本医疗保险个人缴费档次，分别给予6.5万元和8.5万元的保险限额，加上城乡居民基本医疗保险1.5万元报销限额，城乡居民个人最高报销限额分别达到8万元和10万元。报销比例按照一、二、三级医院分别确定为75%、65%和45%。

2.“湛江模式”操作模式。“湛江模式”在缴费不变的情况下，将城乡居民基本医疗保险个人缴费部分进行分拆，85%用于基本医疗保险支出，15%用于购买商业保险公司的大额医疗补助保险。在这一过程中，地方政府同时把医疗保险的经办管理委托给商业保险公司，保险公司成为基本医疗保险的管理者和补充医疗保险的经营者。由于基本医疗保险的管理服务不仅关系到基本医疗保险基金的支出水平，同时也直接决定补充医疗保险的赔付状况和商业保险公司的经营结果，商业保险公司具有协助政府主动控制基本医疗保险各项风险的源动力，商业保险公司发挥自身优势，通过实施合署办公、开展医疗巡查、实时进行基金预警、制定医疗机构标准化诊疗行为规范等手段进行多层次、多角度的医疗风险管控，既提高了基本医疗保险的管理和服务水平，又实现了补充医疗保险的市场化和专业化运作。

3.“湛江模式”特色。“湛江模式”的特色是建立了社保部门、定点医院与商业保险公司三方合作机制和一体化管理平台。一是一体化服务平台。商业保险公司在各级社保部门办公大厅设立服务窗口，向参保群众提供基金征缴、凭证审核、费用报销等服务，实现了基本医疗保险和补充医疗保险的一站式管理。与此同时，商业保险公司以社保平台为依托，延伸保险服务，在基本医疗和补充医疗基础上，针对参保群众的个性化需求，提供包含重大疾病保险、护理保险等在内的多样化的健康保险服务和多层次的居民健康保障体系。政府减少了在人员、办公条件等方面的资源投入，在没有提供任何额外运行费用的同时，获得了医疗机构配合、参保群众满意的良好效果。二是一体化就医支付结算平台。开发医保管理信息系统，实现病人诊疗和费用结算信息在保险公司、社保部门和定点医院之间实时共享，简化报销手续和审批流程，城乡参保群众在本地定点医院住院时，只需支付应由自己承担的部分费用即可出院，其余费用由社保部门和商业保险分别与医院直接结算。三是一体化资金预付和结算平台。商业保险公司根据精算评估结果，对定点医院采取先预付后审核结算方式，按照“总量控制、按月预付、年终结算”的原则，每月按实际应付款总额的80%预付给定点医院，10%作为年终结算资金，10%作为审核资金，根据赔付案件最终审核结果多退少补。

多方合作的平台形成了有效的稽核机制，有助于实施全方位监控，建立就医治疗的“阳光运行”机制。商业保险公司组建了专业医生队伍和赔案审核队伍，一部分长期派驻就医流量较大的三级甲等医院，其余开展流动巡查，加强住院巡访，严格审核医疗费用清单、防止冒名就医等虚假医疗行为。政府部门和商业保险公司共同建立了一整套针对定点医院的医疗服务质量评价制度，通过医疗服务满意度调查等方式对定点医院进行聘雇，对不合格的医院给予警示并责令限期整改。开发医保管理信息系统，对参保患者从入院到出院进行全程监控服务，病人诊疗和费用结算信息在保险公司、社保部门和定点医院之间实时共享。

二、“湛江模式”的主要成效

“湛江模式”中政府主动转变职能，集中精力进行监管和指导，充分借助商业保险公司力量，分担医疗保障的日常事务性工作；商业保险公司发挥自身优势，提供专业化的医疗保障管理服务，提高运行效率和服务质量，实现了政府社保机构与商业保险公司的优势互补，商保、社保携手提升了参保居民的保障水平，成效显著。

1.参保居民保障水平逐步提高，就医、诊疗、结算更加便捷。引入商业保险机制后，在个人缴费标准不变的情况下，以15%的基本医疗保险费购买商业保险公司的大额补充医疗保险，参保居民的保障水平得到大幅度提高。由于保障功能增强，缓解了参保群众看病就医的费用压力，当地城乡居民住院率2007—2009年间提高了4.9%。参保群众就医时可就近选择全市182家定点医院看病就医，也可以根据诊疗需要在全省范围内的不同级别定点医院之间进行异地和双向转诊。依托商业保险的全国性合作医疗服务网络，患有疑难病症的参保群众还可以享受到全国范围内的诊疗绿色通道和异地转诊等专业服务。在医疗费用结算时，参保群众只需付清个人自付部分即可出院，大大减轻了患者的就医负担。

2.政府公共服务水平有效提升。新医改后统筹面扩大、管理任务重，在商业保险公司参与管理的模式下，政府相关部门和商业保险公司合署办公，建立一体化管理服务平台，通过发挥保险公司的专业技术、管理经验和网络优势，缓解了相关政府部门管理人员工作压力、经费压力，节省了政府开支。

3.医疗资源得到充分利用。一是规范了医疗行为。通过定点医院的评价选择机制和对参保群众就医行为的全程监控，强化了对医疗服务的约束和监督。商业保险公司开展医疗行为监控后，当地参保群众人均住院费用下降15%。二是提高了医疗资源配置效率。城乡居民在一、二、三级医院看病，补充医疗部分按照不同比例报销，引导参保群众根据诊疗需要就近就医，缓解了重点医院诊疗压力大的问题，也在一定程度上解决了基层医疗机构病源不足的问题。三是促进了医疗机构的稳定运转。先预付后审核的费用结算机制，减少了医疗费用拖欠现象，尤其是乡镇卫生院、社区医院等基层医疗机构获得了稳定的资金来源。

4.商业保险实现经营目标。医保统筹范围扩大，参加商业保险的人数大幅增加，商业保险的大数法可以有效发挥作用，增强了医保资金的调剂能力，放大了保险的保障功能。“湛江模式”通过专业化的管理，尤其是通过强化事中诊疗行为监控，减少了大量的不合理医疗费用，基本实现了保本微利的目标，达到了公司经营目标。

三、推进商业保险参与社会保险的建议

1.商业保险与社会保险优势互补，实现多方共赢。发挥商业保险优势，结合社保的良好政策环境，多方优势互补，实现共赢正是“湛江模式”的成功关键。社会保险改革中引入商业保险，可以充分利用商业保险公司既有的力量，如产品精算、风险管控、理赔服务、管理机制、服务平台、软件系统等，减少政府在人员、技术等方面的投入，有效提高社保基金调配效率，提高城乡居民保障水平。同时，将商业保险机制引入到社会保险体系改革中，放大政策效应，扩大投保面，保险公司拓展了业务，提升自身知名度，树立良好的企业形象。保险公司发挥自身资金优势，实行先预付后结算的支付制度，保障了定点医院的资金稳定，实现地方政府、参保群众、定点医院和保险公司四方共赢和资源的有效配置。

2.加大政策支持力度。政府的支持和配套政策是商保、社保合作的关键所在，只有政府加大政策支持，制定相关制度保障，才能实现商业保险参与社会保险的长远发展。同时，保险监管部门要根据不同地区的现状和发展要求，调整对于商业保险参与社会保险行为的监控政策，对在实施过程中成绩突出的保险机构给予政策和财政扶持，鼓励保险机构大胆创新。另外，各地社保部门应借鉴一些地区的合理做法和成功经验，完善商保、社保的合作机制，实现资源利用最大化、参保群众获益最大化。

3.逐步扩大合作规模和范围。“湛江模式”取得了一定的成功，其经验表明商业保险作为市场化的风险转移机制、社会互助机制和社会管理机制，在服务经济社会发展和社会民生建设中具有独特的优势。商业保险参与社会保险这一模式应该得到推广，从而提高社会保障政策的经济效率和社会保障资金的使用效率。应逐步扩大合作规模，扩展合作范围，在医疗保险之外，尝试将其拓展到养老保险、失业保险等领域。

4.保险公司因需制宜，创新产品开发。“湛江模式”中商业保险不仅做好三项主要业务，还积极构建多层次的健康保险体系。而随着商业保险参与社会保险的不断推进，参保居民的保障水平不断提高，加之个人健康状况的不同会萌生多样化的保险需要，这就要求保险公司因需制宜，不断创新产品开发，满足参保居民需求。同时，通过商保、社保合作，实现保险风险管控的功能，重新树立保险行业互帮互助风险共担的本来形象。财

责任编辑 张蕊