从目前实践来看，医疗健康领域PPP项目主要包括医疗机构项目（公立医院改制、特许经营、政府购买民营医疗服务等）、医疗与养老结合项目（医疗与非医疗健康管理、养老社区）以及医疗旅游项目。其特点表现为以医疗业务为基础，向大健康产业链的下游延伸，通过非医疗手段提高健康水平和生活质量。相比较其他领域的PPP项目，其投资和运营周期长，不仅需要遵循一般PPP项目的法规、政策，还需要特别关注国家对医疗健康领域的监管政策变化。

法律规范和政策性文件的适用问题

在相关法律法规及政策性文件中，财政部于2016年10月印发的《政府和社会资本合作项目财政管理暂行办法》对PPP项目的评估立项、政府采购、政府预算及项目监督等方面做出了明确具体和具有可操作性的规定。按照办法规定，公立医院改制、医养结合和医疗旅游等方面的PPP项目都可适用。

项目识别论证

（一）项目实施方案的编制和审核评估。根据《暂行办法》的规定，医疗健康领域PPP项目的发起人可以是医疗卫生主管部门（即卫计委）或社会资本方，但均需要卫计委提请当地人民政府批准和同级财政部门的评估（物有所值评价和财政承受能力论证）。唯一的区别是项目的实施方案建议是由社会资本方完成还是人民政府授权的项目实施机构编制。从实践的情况来看，由于医疗健康领域PPP项目的实施方案比较复杂，且具有较强的专业性，因此通常都是由专门从事医疗健康领域投资经营的社会资本方（或由其委托的第三方咨询机构）完成，这与一般的基础设施建设项目（政府部门拿方案）有所区别。

新建、改扩建项目的实施方案应当依据项目建议书、项目可行性研究报告等前期论证文件编制；存量项目实施方案的编制依据还应包括存量公共资产建设、运营维护的历史资料以及第三方出具的资产评估报告等。项目实施方案应当包括项目基本情况、风险分配框架、运作方式、交易结构、合同体系、监管架构、采购方式选择等内容。对于公立医院改扩建或新建、养老社区或医疗旅游项目新建等，社会资本方编制实施方案时需要根据项目的性质区别对待。需要注意的是虽然规定实施方案未通过审核可以调整后重新提交审核，但这会大大增加社会资本方的时间成本和资金成本，因此，在实施方案的编制过程中务必与当地政府部门充分沟通，尊重当地的实际情况，切勿将其他项目的模式生搬硬套，造成事倍功半的后果。

（二）项目的确认。根据《暂行办法》规定，各级财政部门应当建立本地区PPP项目开发目录，将经审核通过物有所值评价和财政承受能力论证的项目纳入PPP项目开发目录管理。这是PPP项目确认最为关键的一环。从以往项目的经验来看，这一规定往往在很多情况下被社会资本方所忽视，认为这仅仅是政府部门内部形式化的流程。但社会资本方需要注意的是，拟实施的项目是否纳入PPP项目开发目录直接关系到是否符合国家对PPP项目的认定。实践中大量的“伪PPP”项目表面看起来是政府和社会资本方的合作，但其实不符合PPP的实质认定。最终对社会资本方来说，由于合作项目不符合政府采购和预算的要求导致政府方无法通过预算支出保障项目的财政资金投入，实际合同根本无法履行。

项目中的政府采购

（一）采购方式。根据《暂行办法》规定，项目实施机构应当优先采用公开招标、竞争性谈判、竞争性磋商等竞争性方式采购社会资本方，鼓励社会资本积极参与、充分竞争。根据项目需求必须采用单一来源采购方式的，应当严格符合法定条件，并经上级政府采购主管部门批准。PPP项目中政府行为的性质仍然认定为政府采购，适用《政府采购法》规定的方式。从形式上来看，医疗健康领域PPP项目中政府采购的项目和金额当然符合公开招标的要求，从实践中的项目来看，大多数项目也基本以公开招标的形式进行。但由于医疗健康领域PPP项目的专业性和实施方案的个性化，不排除潜在的可供选择供应商范围极小，或实施方案特别复杂，不能确定具体的金额和要求。此时可以合理利用《政府采购法》的规定，采用竞争性谈判的方式，这对最初已取得初步合作意向的社会资本方更为有利。在此种情形下，必须经设区的市级以上人民政府财政部门批准。由于前期的实施方案由最初洽谈的社会资本方编制，从资格条件的角度当然就对其更为有利，必要时根据项目具体的实施方案可以设计一些“量身定做”的条款更好地保证最后的中标结果符合预期。但需要注意的是，这些“量身定做”的资格条件只是为了保障后期项目的实施效果，而不能沦为招标项目“内定中标人”的工具，否则会潜藏巨大的法律风险。

（二）关于对投标人范围限制的问题。《政府采购法实施条例》规定，单位负责人为同一人或者存在直接控股、管理关系的不同供应商，不得参加同一合同项下的政府采购活动。除单一来源采购项目外，为采购项目提供整体设计、规范编制或者项目管理、监理、检测等服务的供应商，不得再参加该采购项目的其他采购活动。医疗健康领域PPP项目的特点首先就表现为社会资本方的主动性。在立项阶段，政府可能委托第三方机构对项目进行评估，此种情形下如果某社会资本方或其控股的实体参与了项目评估阶段的政府采购，则根据上述规定该社会资本就不能参与项目实施的政府采购，实践中可能出现社会资本方急于使项目方案通过审核而积极参与评估。因此，社会资本方务必要引起重视，如果拟参与项目实施，就不能参与项目评估阶段的工作，切勿“因小失大”。

项目的实施

（一）医疗健康领域PPP项目中国有资产产权的特殊处理。根据《暂行办法》规定，存量PPP项目中涉及存量国有资产、股权转让的，应由项目实施机构会同行业主管部门和财政部门按照国有资产管理相关办法，依法进行资产评估，防止国有资产流失。在公立医院改制项目中，目前已经有较多采用股份制改造的案例，就项目实施而言，最大的法律风险可能来自国有资产的评估，这主要表现为两个方面：一是没有按规定的程序评估，例如评估机构不合格、没有取得国有资产管理部门的审批、评估方法不合规定等；二是评估的价值不合理，资产评估本来就具有重大的不确定性，更何况公立医院财务按照非企业会计处理，其资产计价、折旧分摊等与企业会计有较大区别，而最终的资产需要注入项目公司，按企业会计计量，这就给评估的准确性又增添了一道难题。基于以上分析，笔者认为，对于医疗健康领域PPP项目可能涉及国有资产尤其是公立医院资产产权变更的，在项目实施方案编制阶段就应充分考虑风险收益，如果可以采用不改变产权的模式，就尽可能予以避免，如果取得对产权的控制对社会资本方非常关键，就必须在项目编制和合同签订环节充分考虑，并在实施阶段严格控制，同时对政策的不确定性要有替代机制或兜底措施，一旦未来政策出现不利的变动，至少可以取得部分甚至是足额的补偿。

（二）项目实施阶段的融资问题。在PPP项目中，通常对社会资本方的资金实力都有一定的要求，项目正式实施之前社会资本方一般也会以一定金额的自有资金和自筹资金担保项目的正式启动。但由于实际运行中医疗健康领域PPP项目周期长、成本高以及利润率相对较低等特点，项目实施阶段的再融资通常在所难免。《暂行办法》虽然没有对融资的具体方式、政府税收优惠以及金融机构参与等内容作出具体规定，但第三十二条规定“项目实施机构与项目应当根据法律法规和PPP项目合同约定确定项目公司资产权属。对于归属项目公司的资产及权益的所有权和收益权，经行业主管部门和财政部门同意，可以依法设置抵押、质押等担保权益，或进行结构化融资，但应及时在财政部PPP综合信息平台上公示。项目建设完成进入稳定运营期后，社会资本方可以通过结构性融资实现部分或全部退出，但影响公共安全及公共服务持续稳定提供的除外”，这为项目的再融资提供了更为明确的政策和法律依据。项目的再融资主要包括担保融资和收益权的资产证券化（结构化融资），但前提是经行业主管部门和财政部门同意。由于医疗健康领域PPP项目的公益属性，资产担保融资在很多情况下受到限制，但同时由于项目在较长的期间内都能保持较为稳定的现金流入（医疗健康服务收费的稳定性所决定），因此，以未来的收益权进行资产证券化是一个可以重点考虑的方向。

项目的监督管理

（一）明确禁止的行为。《暂行办法》规定了PPP项目中的禁止行为，归纳起来主要包括以下四个方面：严禁政府以PPP项目名义举借债务，即以公私合营的名义向私人借债；项目实施不得采用建设—移交方式；不得将当期政府购买服务支出代替PPP项目中长期的支付责任；政府与社会资本合资设立项目公司的，不得在股东协议中约定由政府股东或政府指定的其他机构对社会资本方股东的股权进行回购安排。这些是社会资本方在项目实施方案编制和实施过程中需要规避的政策红线。

（二）项目全生命周期成本监测。根据《暂行办法》规定，行业主管部门应当会同各级财政部门做好项目全生命周期成本监测工作。医疗健康领域PPP项目中的社会资本方或项目公司需要考虑的是政府方对项目成本的监测和控制是否会影响其投资回报甚至项目的正常运行。由于医疗健康领域PPP项目中的服务定价多涉及国家指导价或统一定价、集中采购等因素，而且项目运行中最大的成本即人力成本，如果项目生命周期内政府对医疗健康服务的定价政策有变化或人力成本上升，都会对项目运行成本产生重大影响。因此,在项目实施方案中需要对成本核算和变动制度做出合理的安排。

（三）PPP项目绩效评价制度。一是项目运行目标的纠偏。根据《暂行办法》规定，各级财政部门应当会同行业主管部门开展PPP项目绩效运行监控，对绩效目标运行情况进行跟踪管理和定期检查，确保阶段性目标与资金支付相匹配，开展中期绩效评估，最终促进实现项目绩效目标。医疗健康领域PPP项目通常以公益性和社会效益为主，以经济效益为辅。尤其是公立医院提供基础公共医疗服务的数量和质量是评价项目运行目标的核心指标。实践中政府方也会采取多种监督手段如定期检查、群众投诉以及评估财务或非财务指标的增长情况等。如果项目公司片面最求经济效益尤其是为了追求营业收入而放松对医疗服务质量的控制，一方面可能存在医疗服务纠纷的风险，另一方面也可能导致项目评价不合格。因此,社会资本方一定要平衡好经济效益与社会效益的关系。二是按业绩付费。根据《暂行办法》规定，各级财政部门应当会同行业主管部门在PPP项目全生命周期内，按照事先约定的绩效目标，对项目产出、实际效果、成本收益、可持续性等方面进行绩效评价，也可委托第三方专业机构提出评价意见。各级财政部门应依据绩效评价结果合理安排财政预算资金。对于绩效评价达标的项目，财政部门应当按照合同约定，向项目公司或社会资本方及时足额安排相关支出。对于绩效评价不达标的项目，财政部门应当按照合同约定扣减相应费用或补贴支出。笔者认为，只要在合同中对不可抗力或政府单方行为造成的业绩不达标进行除外规定，社会资本方的风险收益在总体上来说还是均衡的。需要注意的是，在项目方案编制和投标阶段不能为了促成项目实施而做出不切实际的承诺，尤其是一些非财务指标方面的不可控的目标。

（四）项目提前终止。根据《暂行办法》规定，项目因故提前终止的，如因政府原因或不可抗力原因导致提前终止的，应当依据合同约定给予社会资本相应补偿，并妥善处置项目公司存续债务，保障债权人合法权益；如因社会资本原因导致提前终止的，应当依据合同约定要求社会资本承担相应赔偿责任。这一规定将不可抗力的风险由政府承担，比较合理，因为政府方风险承受能力较强。

【本文系2016年国家社会科学基金青年项目《公立医院与社会资本合作模式运行中面临的问题与对策研究》（项目批准号：16CGL064）的阶段性研究成果。】

责任编辑 韩璐