云南省玉溪市共有各级各类医疗卫生机构1422个，其中，三级医院3家，二级及以下医院66家（含社会办医院45家），基层医疗卫生机构617个，村卫生室644个；共有编制床位10433张，每千常住人口拥有床位数4.4张，低于全国4.55张的水平。医改启动以来，坚持以问题为导向，扎实稳妥推进医改各项工作，成效显著。近期，财政部社会保障司林桂凤司长带队赴玉溪市，就医改进展情况进行了专题调研。

玉溪市推进医改的主要做法

（一）建立“基本医疗有保障、大病救助建机制、慢病门诊可补偿”三大机制，着力解决“看不起病”的问题

2010年，针对新农合筹资水平低、抗风险能力弱、农民看病困难等问题，玉溪市出台《关于提高农民基本医疗保障和健康水平的决定》，从2011年1月起将新农合财政补助标准由人均120元提高到260元（红塔区、新平县由人均120元提高到280元），大幅度提高筹资水平。与此同时，按照“保基本、广覆盖、可持续”的原则，就科学统筹用好新农合资金提出了三大目标。一是“基本医疗有保障”，大幅度提高住院报销比例，乡镇级为95%以上，县区级为75%—90%，省市级提高到55%—60%。2014年全市人均筹资达435元，县区、省市住院报销比例再提高5—10个百分点。二是“大病救助建机制”，建立新农合大病救助制度，对单次住院费用超过1万元的，扣除按新农合规定报销金额后，对符合新农合报销政策的自付费用，再次给予50%—60%的报销补助，住院补偿年封顶线达16万元，并于2013年下半年取消报销封顶限额。三是“慢病门诊可补偿”，将糖尿病、肿瘤放（化）疗等10个病种纳入门诊慢性病统筹管理，实行门诊限额补偿，其中肾功能血液透析年补偿金额最高达5万元。2014年管理病种数扩大到14个以上，血友病年补偿金额达8万元。

（二）加强服务能力建设，筑牢医疗卫生服务网底，着力解决“看不好病”的问题

“基本医疗高补偿、大病救助全覆盖和老年慢病有保障”的医保改革措施，大大释放了农民就医需求，就诊人数迅猛增加，“看得好病”的需求更加强烈。但由于区域内优质医疗资源不足，基层医疗卫生机构服务能力不强，特别是乡村医生素质不高、服务能力弱等问题成为制约群众“看得好病”的主要障碍。

针对这一问题，玉溪市全面推行基层医疗卫生机构综合改革，着力提升乡村医生队伍素质，努力扩充区域优质医疗资源。一是全面推行基层医疗卫生机构人事制度、分配制度、补偿机制、运行机制综合改革，突出政府提供基本公共卫生、基本医疗服务的主体地位，体现公益性。二是全面提升乡村医生队伍素质，在全省率先出台《全面提升乡村医生素质三年行动计划（2011年—2013年）》，建立健全乡村医生准入、退出、保障、招聘、培训、绩效管理等6大机制，出台了招聘医学院校毕业生到村卫生室工作、开展乡村医生免费中专学历教育培训工程、对办理退出手续的乡村医生按月发放退养补助等政策措施。2011—2013年，玉溪市共面向社会公开招聘439名中专及以上毕业生充实到村卫生室，对372名学历不达标的乡村医生开展学历教育，有效解决乡村医生招聘难、素质偏低、结构不合理等难题，提高乡村医生队伍素质，确保队伍稳定。三是全力扩充区域范围内优质医疗资源，玉溪市充分发挥市场对资源配置的决定性作用，坚持政府投资和社会资本参与“两条腿”走路，走“争取、引进、盘活”之路，先后引进京金大洋控股公司投资25亿元建设一家三级综合医院和健康产业园，引进华润医疗集团参与市儿童医院建设运营和管理，加快了优质医疗资源的扩充步伐，初步形成了优势互补、机制互融、多元办医、多向发展的办医局面。

（三）统筹规划，加快卫生信息化建设，着力解决“信息孤岛”和“信息烟囱”的问题

在着力解决人民群众“看得起病”、“看得好病”的同时，玉溪市统筹兼顾，把工作重心由“治病”延伸拓展到“防病”上来，切实加强基本公共卫生服务，从源头上控制和减少疾病发生。玉溪市在摸底城乡居民健康情况时发现，基本公共卫生服务居民健康纸质档案堆积如山，使用效率非常低；各医疗机构之间“信息孤岛”的问题十分突出，甚至同一医院不同科室之间都使用不同的软件系统，居民在不同医疗机构就诊的信息无法得到有效整合。

针对上述这些问题，为促进医院之间、城乡之间医疗卫生资源共享互通，提高基层尤其是边远地区的医疗卫生服务水平和可及性，2010年玉溪市自主研发“居民电子健康档案管理系统”，并以此为切入点启动卫生信息化系统建设。以国家、省卫生信息化建设方案为指导，以基层需求为导向，坚持“总体规划、试点先行、分期实施”和“设计从上而下、实施由下而上”的原则，由村、乡镇逐步向县区、市级延伸，采取政府与企业合作研发的建设模式，投资约8000万元，建设以市级数据中心、医疗卫生机构管理信息系统、基层医疗卫生机构终端、网络支撑体系为主要内容的“四位一体”卫生信息化系统。目前全市已有672个基层医疗卫生机构应用上线，上线率已达93.3%，系统使用率日均近5000多人次，累计完成门诊诊疗220余万人次、入出院1.6万多人次、结算费用2.1亿多元，信息化整体建设工作走在云南省前列，发挥了引领示范作用。全市建立规范化居民电子健康档案184.4万余份，建档率达89.56%，比国家要求的70%的目标高出近20个百分点。

（四）规范就医程序，实施县乡村医疗服务一体化管理，着力解决“乡镇卫生院不愿干不会干”的问题

基层医疗卫生机构全面实施基本药物制度、取消药品加成后，玉溪市将乡镇卫生院纳入了财政全额预算单位，并实施了绩效工资制度。在保障机构正常运行的同时，也带来了负面效应，全额拨款使乡镇卫生院端上“铁饭碗”，医务人员有了稳定的工资收入，工作积极性不断下降，产生了推诿病人“不愿看病”、骨干人才流失“不会看病”的问题，患者都往上级医院跑，部分乡镇卫生院无人问津、门可罗雀，甚至出现了“零门诊”、“零收入”的现象，“钱往下走，人往上走”的问题日趋严重。与此同时，由于基层病人大量涌入县级以上医疗机构，导致大医院人满为患。

面对这种矛盾和问题，为整合县域医疗服务资源，引导优质医疗资源下沉，玉溪市积极探索建立城乡医疗人才、技术双向流动和基层首诊双向转诊制度，2013年启动实施了县乡村医疗服务一体化管理改革，县级医疗机构以管理、技术、设备、培训等为主要支持手段，以整体托管为主要形式，以对口帮扶为补充形式，以“四有权、十统一、八不变、两独立”为基本内容，对乡镇卫生院的行政管理、基本医疗服务、公共卫生服务等实行全面管理和运营。“四有权”指托管的县级医疗机构对被托管的乡镇卫生院行使管理权、经营权、人事权、分配权；“十统一”指托管的县级医疗机构对被托管的乡镇卫生院统一行政管理、统一业务管理、统一人员管理、统一财务管理、统一绩效考核、统一技术培训、统一设备管理、统一药品管理、统一对村卫生室的管理、统一信息化建设；“两独立”是指托管的县级医疗机构和被托管的乡镇卫生院财务核算独立、法律责任独立；“八不变”指托管期间坚持乡镇卫生院的独立法人资格不变、名称不变、机构性质不变、公共卫生和基本医疗服务职能不变、资产债权债务归属不变、职工身份及隶属关系不变、收费标准不变、财政投入体制不变。

2013年10月，云南省财政厅赴玉溪市进行了深入调研，认为玉溪市推进县乡医疗服务一体化管理的做法抓住了基层医疗卫生的薄弱环节，有利于促进分级诊疗机制的建立，据此向省政府建议加快推进此项工作，由省级财政安排专项资金给予支持。在省政府的肯定下，玉溪市进一步完善了县乡村医疗服务一体化管理的政策。一是在资金支持方面，市县财政分别对托管的县级医疗卫生机构和被托管的乡镇卫生院给予资金补助，对县级医疗卫生机构派驻乡镇卫生院的人员，由县区财政参照乡镇卫生院人员的平均工资纳入年度财政预算。二是在人才使用和编制管理方面，对开展一体化管理的医疗卫生机构编制使用计划单列，对需要增加的医疗技术骨干，允许在现有编制内采取人才引进、公开招聘、政府购买、整合资源等多种方式解决；对工作表现优秀、取得国家法定从医资格的单位自主招聘人员，在卫生系统招聘人员时，可明确一定数量的指标优先录用。三是在医保政策方面，被托管的乡镇卫生院执行现行的医保政策，由县级医疗机构转入托管的乡镇卫生院进行后期康复治疗的住院患者，不再收起付费。四是在绩效激励方面，加大绩效考核力度，完善内部利益分配机制，被托管乡镇卫生院可以与托管的医疗机构实行相同的绩效工资政策，适当提高奖励性绩效占业务收支结余的比例，部分县区出台了综合量化考核方案，明确按前三年基数测定工作完成量，超出部分的业务收入采取收支两条线管理，可以提取40%—60%用于二次绩效考核分配，实行考核结果与个人收入挂钩的分配激励机制。

目前，玉溪市9个县区的县级医疗机构与34个乡镇卫生院、社区卫生服务中心签约启动了一体化管理工作，县区覆盖率达100%，乡镇（社区）覆盖率达50%，其中整体托管的有22个，对口帮扶的有12个，被托管的基层医疗机构内部管理不断规范，服务能力明显增强，县乡村医疗服务一体化管理模式取得初步成功。

（五）改革支付方式，以推进DRGs（疾病诊断相关组）付费制度为突破口，着力解决“公立医院改革难”的问题

医改启动以来，政府大幅度增加投入，不断提高医保筹资标准和保障水平，但医疗费用也随之快速上涨，医保基金收支压力越来越大，群众对政府增加投入的感受不明显，仍然觉得“看病贵”。同时，在推进公立医院改革试点的过程中，玉溪市感觉到取消药品加成并未扭转公立医院的逐利机制，公立医院管理体制、运行机制等体制机制改革难以有效推进，医院和医务人员的积极性难以有效调动。

在深入调研和学习借鉴国内外先进经验的基础上，玉溪市先行先试，大胆创新，决定改革医保支付方式，以推进DRGs付费制度为切入点和突破口，推进公立医院综合改革，用技术手段规范医疗服务收费，从源头上解决“看病贵”问题。一是制定DRGs标准，依托现有卫生信息系统，建立互通互联的数据平台，制定统一的DRGs标准。二是实行疾病分组，根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病征、手术、疾病严重程度，以及合并症、并发症等因素把病人分入若干个诊断相关组，一方面方便病人的服务管理，提高医疗质量；另一方面把已经分类的疾病组的治疗和所发生的费用联系起来，不同的疾病组按不同的标准收费，避免高收费、糊涂账，控制医药费用不合理增长，减轻病人负担。三是推进分级诊疗，根据DRGs标准，结合服务能力，科学确定乡镇卫生院、县级医院、市级医院的核心病种，并建立与居民自费总额和给予医疗机构的付费单价相结合、相匹配的支付模式，实现全市医疗资源的合理配置及医疗机构间的相互转诊，引导病人根据各级医疗机构核心病种的划分选择就诊，达到分级诊疗的目的。四是科学考核评价，建立公开、透明、公平的医生医疗（病种）行为评价系统、医院管理评价系统、医药耗材评价系统等新型考核评价系统，加大绩效考核力度，激发医务人员工作积极性，提高医疗服务水平。

2014年玉溪市选择市第三人民医院先行开展DRGs付费制度改革试点，拟于2015年在全市推广运用。从试点实施情况来看，实行DRGs付费制度改革，可以产生以下几方面的效果：一是对政府来说，有利于建立以医保基金预算管理为基础、分级分病种付费为主体的医保付费系统，提高基金使用效益，防控基金运行风险。同时，政府部门可以系统监测医疗机构在医疗成本和患者诊疗费用控制方面的动态情况，控制医疗服务中的不合理收费，从源头上解决“看病贵”的问题。二是对群众来说，由于利益驱动导致医疗机构过度医疗或者诱导医疗的行为得到有效控制，医疗机构收费行为得到规范约束，群众的医疗负担得到减轻，享受到了实实在在的医改成果。三是对医院来说，通过实行DRGs付费改革，激励医院加强内部管理，提高服务质量和水平，从而更大程度地挖掘医院发展潜力，提升医院运营效益。同时，通过DRGs付费制度改革，形成分级诊疗的良性格局，有助于各级医院找准自身定位，从而集中精力研究核心病种，提高医疗卫生机构的技术水平。

几点启示

玉溪市在推进医改的过程中，始终采取了积极稳妥、扎实推进的做法，市委、市政府以及各部门对医改政策掌握全面，对医改方向把握准确，对医改问题把脉清晰，对医改步骤把控理性，对医改成效自信乐观，其推进医改的决心和智慧值得学习和借鉴。

（一）盯准了方向。在推进医改的过程中，玉溪市委、市政府一直围绕解决群众看病难、看病贵的目标，坚持“保基本、强基层、建机制”的医改原则。一方面，在“保基本、强基层”方面，针对机构建设、能力建设等薄弱环节着力加大财政投入力度，把钱用在刀刃上；另一方面更加重视机制建设，玉溪市政府主管领导一直认为，医改不是钱多才能办的工程，建机制才是医改过程中管全局、管根本、管长远的治本之策，因此，在推进改革的过程中，始终围绕如何从根子上解决问题、如何建立长效机制研究问题，制定政策，增加投入，努力促进医疗卫生可持续发展。

（二）找准了问题。在推进医改过程中，玉溪市不是简单地复制中央文件，制定大而全的政策，而是始终本着实事求是的原则，深入调研，分析研究问题背后制约医改推进的根本性、源头性、深层次的原因，并以问题为导向，研究提出切实可行的改革措施。如对于乡村医生素质不高、服务能力弱的问题，玉溪市下大力气深入调研后发现既有总量不足、学历结构偏低的原因，更有激励机制不健全的问题，因此有针对性地建立健全乡村医生准入、退出、保障、招聘、培训、绩效管理等6大机制，全面提升乡村医生素质；在推进基层服务一体化管理时，玉溪市调研后认为，医疗卫生机构信息碎片化、基层基础工作过于薄弱是影响合理就医、分级诊疗的首要原因，因此提出统一信息化建设、促进信息共享是引导合理就医的前提条件；在推进公立医院改革时，玉溪市认为，如果医院没有积极性控制医药费用，再多的投入都是“打水漂”，因此提出控制医药费用既是改革的目标也是改革的首要任务。可以说，玉溪市在分析研究问题时，始终把握了“牵一发动全身”的主要矛盾和关键环节，在每一阶段都能为改革找到准确的突破口，从而取得了事半功倍的效果。

（三）走对了路子。问题找准了，如何选择对的决策至关重要。玉溪市在医改探索的整个过程中，坚持实事求是的态度，对症下药，力争让每一次政策选择都最切合解决问题的需要，都最符合玉溪的市情。如在推进基层服务一体化管理时，玉溪市不是简单地增强硬件建设，硬性推行分级诊疗，而是从统一信息化建设标准入手，夯实基础工作，规范就医流程，以一种医务人员和病人都可接受的路径推进改革；在推进公立医院改革时，玉溪市基于县市级决策层面过低的考虑，没有直接去啃公立医院管理体制、人事分配制度、医药价格等体制机制改革的“硬骨头”，而是选取国际经验比较成熟且操作性强的DRGs付费制度改革，倒逼公立医院加强内部管理，控制医疗费用，提升医疗服务质量和水平。玉溪市在医改路径上没有选择“全面开花”，而是始终抓住关键环节，揪住“牛鼻子”，走出了一条符合玉溪市情、可操作、见效快的医改之路。

（四）收获了经验。面对医改这个公认的世界性难题，玉溪市委、市政府和相关部门始终以坚定的改革信念和强烈的责任心面对，不迟疑观望，不气馁退缩，从问题入手，从关键环节抓起，持续推进体制改革和机制创新，分阶段、分层次、分步骤地将医改工作不断推向深入。正是这种改革的劲头和信念，使玉溪医改不断拾阶而上，收获了一个又一个可喜的阶段性成果，为广大中西部地区推进医改提供了宝贵的改革经验，值得学习和借鉴。

责任编辑 刘慧娴