如何建立一个既能体现公平，又富有效率的现代医疗保险制度，在我国改革开放过程中，各地区、各部门做了很多有益的探索和尝试，取得了不少成功的经验。但总的看来，各地区各部门在医疗保险方面的改革做法，与建立社会主义市场经济体制和建立现代企业制度的需要之间，还相差很远。为了加快医疗保险改革进程，今年，国务院选择江苏镇江和江西九江作为试点城市，进行医疗保险体制改革试点，实行统一的医疗保险，将公费医疗和劳保医疗合并，建立了个人医疗帐户与社会统筹相结合的新体制。不久前记者来到江苏镇江，调查采访了镇江市医疗保险改革试点情况。

（一）

镇江市医疗保险改革试点的做法，是按照职工工资总额的11%提取医疗保险基金，其中单位负担10%，个人负担1%。为了保障医疗保险改革试点的顺利进行，镇江市把医疗保险改革作为今年该市的“一把手工程”来抓，从市委市政府到各主管单位、医院都是一把手负责，并成立了社会保险局专司医疗保险改革试点之职。社会保险局设立医疗保险基金管理中心，负责基金的筹集和运用。在社会保险基金的使用上，除社会保险局提存少量管理费和风险调节基金，部分社会统筹费以外，大部分基金进入个人医疗帐户，职工看病就医，先由个人医疗帐户负担，不使用或少使用的节约归己，超过部分由社会统筹负担，并与个人利益挂钩，即超过部分在考虑年龄、工龄等因素情况下，个人还要负担一定比例。对医院的具体实施办法是按门诊人次和住院人次确定定额标准，实行定额管理（即每一门诊人次控制为47元，每一住院人次控制为2420元），多看病、多检查、多用药不多给钱，并辅之以医疗质量管理办法，建立起医患双方制约机制。从改革试点将近一年的运行情况看，新的医疗保险制度运行良好。

（一）参保、筹资情况逐渐好转，基金收支运转正常。镇江市医疗改革试点工作的推行也不是一帆风顺的，比较困难的日子是今年5月份以前，当时由于受条块利益关系的制约，参保、筹资情况不太理想。但在明确了医疗保险的属地原则以后，情况有了改善，截至8月底，全市3886家应参保的机关、企事业单位，已参保3845家，参保率达98.9%；应参保职工46.08万人，已参保45.2万人，参保率达98.1%；应缴资金10466.7万元，已到位9878.3万元，资金到位率达94.4%。上半年，全市共筹集医疗保险基金7908.8万元，基金支出5489.98万元，其中医疗费支出4879.12万元，提取管理费156.52万元，提取风险调节基金454.34万元；基金结余2418.82万元，其中个人帐户沉淀2103.73万元，社会统筹结余315.09万元。

（二）职工医疗保险水平有了提高。长期以来，我国职工看病吃药都是由国家包起来的，这种统包统揽的公费医疗遇到了许多实际困难。公费医疗的现状也是企业随企业效益走，行政事业单位随财政状况走。有一些财务状况好的行政、企事业单位，营养品、滋补品都可以报销，医药浪费很大；而财务状况不景气的单位，则连基本医疗也保不了。镇江医疗保险改革后，这种状况得到明显改善。据镇江市社会保险局对150个单位的调查，130多个单位反映职工看病就医有了保障。尤其是中小学生教师和条件差的亏损企业，职工普遍比较满意。

（三）医药浪费逐渐减少。由于建立了比较强的医患双方制约机制，消除了不合理竞争机制，多看病、多检查、多用药，不多给钱，有效地减少了浪费，规范了医院行为，索回扣、收红包，人情方、大处方等问题，过去红头文件一个接一个都解决不了，现在已基本消失。据统计，今年上半年，7家市区医院虽然常规用药上升，但贵重药品用药下降较多，7家医院药品收入下降4.8%，CT、核磁等特殊检查减少35%，医院营业收入5月份以后逐月下降，上半年营业收入仅增长5.58%，而去年医院营业收入增长55%，前三年平均增幅也有33.4%。

（四）医疗行为逐步规范，服务水平提高，社会形象改善。医院的医疗服务面向千家万户，而在行业不正之风方面，医疗系统又是“重灾区”。镇江市借此次医疗改革试点的有利时机，狠抓了医疗行为规范。他们采取的规范医院行为的一些做法，如要求医院合理检查、合理治疗、合理收费等都得到了社会的认可。据镇江市社会保险局对市属4家医院1151名病人问卷调查，在服务态度方面，门诊病人95.4%表示满意，住院病人99.5%表示满意；在医护质量方面，门诊病人97.2%表示满意，住院病人98.9%表示满意，满意程度均比改革前提高了20%以上。同时，随着医疗保险制度的改革，也促进了医院转变发展思路。各医院从过去片面追求病床增多、大型设备增加和医疗收入增长的总量提高思路，逐步向总量控制、存量调整、效益提高转变。有些医院甚至要求减少病床数量，精简科室、人员。由此可见，医疗保险改革也有利于促进医院发展步入良性循环的轨道。

（二）

镇江市社会保险局基金管理中心主任陈吉林告诉记者，该市医疗保险改革试点运行将近一年，在控制医疗费用增长，减少医药资源浪费，保障大多数人的平等的基本医疗需要方面，的确取得了初步成功。财政、社会保险、卫生等行政主管部门和医院各方都能从全局利益出发，促进改革试点工作的深化。但从各方面所反映的情况看，现行办法也还有许多问题有待解决，许多方面需要完善。

一是企业筹资难的问题。现在，国有企业普遍比较困难，亏损企业多，有些企业甚至连职工基本工资都没有保障，按月再负担一笔医疗保险基金，不少企业感到困难。镇江市在今年的改革试点工作中，针对上述问题，市委市府和财政、社会保险部门也采取了一些灵活办法，如允许比较困难的企业缓交社会保险基金，把缴纳社会保险基金放在企业分配的重要位置，但还是没有解决少数企业资金短缺的问题。现在看来，如果不把企业改革和社会保障改革同步推进，通过企业改革，使一些资不抵债，既不能还贷款，也不能完税款，又不能发工资的企业通过兼并、破产等盘活资产，筹资难题还将继续困扰社会保障改革。

二是企事业单位的医务院、所、室的存在与发展问题。按照现在企业改革思路和医疗保险改革试点要求，企事业单位的附属机构，包括学校、医院等都要由社会承办。但不能不看到，社会办医是要以盈利为目的的，在目前企业普遍还比较困难的情况下，附属医疗机构为厂长把关，既节约了费用，又方便了职工，还承担了应急工伤、预防保健、食堂卫生等许多方面的职能，如果一味追求社会化，这一块丢了，对企业的影响则更大。

三是光搞医改，不药改，药品涨价控制不住，影响医疗保险改革的深化。目前医院收入中50%以上是药品收入，原因一方面是医护劳务收费较低，多年一贯制，与药品不断涨价形成强烈反差；另一方面国家对药品价格宏观控制不力，进口药品和合资药厂生产的药品没有国家限价，多年来有惊人涨势，促进了药品进口，限制了国内企业的生产与发展，且产生了严重的药品管理不正之风。在药费不断上涨的情况下，有限的社会保险基金难以保障基本医疗需要。如镇江市年初将每一住院人次的医疗费用按当时标准定为2090元后，5月份又调整为2420元，现在反而只相当于去年年初的医疗水平。

四是医疗资源浪费很大，医疗改革后医院负担较重。前几年，各地医院在利益机制驱使下，不考虑合理医疗布局的实际需要，自筹资金上了相当多数量的CT、核磁等高档超常规检查仪器，导致了医疗资源的严重浪费和公费医疗费用的急剧上升。仅镇江市就有七台CT，一台核磁，而从医疗改革后的常规需要来看，全市只需要一台CT机便可解决问题。而各医院自筹资金购置的特殊检查仪器由于严重闲置，投资不能收回，成为医院的沉重负担。这种过去宏观控制不严造成的实际问题，如果不作统一研究解决，将不利于医疗改革的继续进行。因此，要从深层次考虑医疗卫生事业的发展，如按区域规划搞医院集团（公司）。这样使各种资源得到合理利用，合理处置，利益得到合理分配，避免争上项目。

五是政府对医疗卫生事业单位的医疗补偿机制没有建立起来，不利于医疗卫生事业的发展。我国现在对医院实行的是差额预算管理办法，财政和医疗主管部门对医院的经费拨款是比较固定和有限的，医院的正常运转主要靠医院的医疗收入。当记者来到镇江市第一人民医院采访时，医院院长郑国强教授告诉记者，今年上半年医院收入仅增长5%，5月份以来医疗收入均呈负增长，预计全年将减少收入1000万元，减少利润300万元。郑教授说，医疗改革后医疗收入减少是正常现象，不能说不合理，但与面上医院比较，试点地区医院的压力又是相当大的，如镇江周围的南京、常州、扬州三市，今年上半年医院收入分别增长25.5%、46.6%和58%。在目前情况下减少职工收入不现实，只能减设备购置，挤发展经费，甚至把更新改造资金当作机动财力使用。试点反映出来的问题表明，应加强医疗保险的配套改革，尤其是政府对医疗机构投资补偿机制应尽快建立起来，在现在财政比较困难的情况下，各地可先解决一些重点综合医院和专科医院的发展问题。

（三）医疗保险制度的建立涉及面广，涉及的问题多，不仅仅是一个财政问题或医疗卫生问题，而是一个广泛的社会问题。要建立一个适应社会主义市场经济需要的医疗保险制度，首先需要明确的改革的目标。而对医疗保险改革这样一个复杂的社会系统工程而言，改革的目标也不能是单一的，至少应该包括以下三个方面：一是合理保障职工的基本医疗需要；二是有利于合理节约资金和合理利用医疗卫生资源；三是有利于全社会医疗卫生事业的发展。现在按门诊人次和住院人次核定经费控制标准的办法，带来了患者之间、医院之间的苦乐不均，重症患者易受“冷遇”，较高等级的医疗重症患者多。医院在医疗行为方面也开始有一些“对策”，如一些必要的常规检查取消了，甚至要求病人提前出院，或者先出院再进院等，患者的利益受到损害。

镇江市从国务院去年3月份决定搞试点，到今年1月份正式推广，仅仅经过了10个月时间的准备，就取得了比较理想的效果，这是令人欣慰的。并且个人医疗帐户与社会统筹相结合的模式也应该坚持下去，明年，国家还要在更大的范围内扩大这种试点。但从世界各国医疗保险改革的发展趋势和医疗保险改革的目标来看，按门诊人次和住院人次确定定额标准的定额管理办法只能是一个过渡性办法，不是一个最佳方案。世界各国近年来采用的比较合理的办法是，按单病种确定收费定额标准来管理医疗保险经费。

单病种收费管理办法是以单个病种为依据确定医疗定额标准。即将常见的和比较常见的疾病，以病种为单位确定其常规检查、治疗的基本费用标准，而不是按门诊人次和住院人次确定定额标准。这种办法能比较好地解决大病小病收费标准上苦乐不均的问题，也能较好地保障职工基本医疗需要，有利于社会医疗事业的发展。虽然这种办法实行起来比较困难，要涉及到上千种疾病的单项费用标准核定，但作为一个先进合理的管理办法，值得我们研究和借鉴。