新型农村合作医疗（下称“新农合”）对提高广大农民健康水平、促进农村经济发展起到了重要作用。但由于受各级政府财力和农村经济发展水平所制约以及制度设计的缺陷，出现了一些不容忽视的问题。本文结合河南省三门峡市实际，对当前“新农合”管理存在问题加以分析，并提出一些政策建议。

新型农村合作医疗试点中存在的主要问题

—筹资渠道窄，报销比例低。中央明确“新农合”基金由个人、集体和政府多方筹措，但多数农村的集体经济收入几乎为零，“多方”最后只剩下“个人”和“政府”了，且由于各方投入标准低，县及县以上政府给每人每年共计补助40元，参合农民每人每年交费10元，筹集的资金十分有限，“新农合”缺乏强劲的财力支撑，导致报销比例偏低。据统计，三门峡市下辖整个渑池县的报销比例只有25.93%。下辖的灵宝市焦村镇西常册村一参合农民因骨折住院治疗，累计花费6715元，剔除起付线以内、用药目录以外的费用，只报销了910元；湖滨区高庙乡位家沟村一村民因患突发性高血压，累计医疗开支3650元，为领补助，村民要到市医院结账、乡卫生院审核、区医院报账，跑了3天，只领到90元补助，还不够车费和误工费。大病补助比例太低，很难解决因病返贫问题。

——方案欠科学，资金沉淀多。由于怕形成亏空，目前大多数地方在制定补助方案时都比较保守。笔者在调查中了解到，某县2007年大病统筹基金收入842.3万元，按月均额1—5月可向参合农民补助351万元，而实际只补助了212万元，少补资金139万元。这一现象在其他地方也普遍存在。直接后果一方面使大量资金沉睡在财政专户里不能发挥作用，另一方面使参合农民看病得不到应有的补偿，影响群众受益面和受益水平，使本来就有限的“新农合”保障功能进一步被减弱。

——基层医疗机构设施差、服务水平低，难担“新农合”高效服务重任。近年来各级政府对乡镇卫生院的投入虽然有所增加，但大都用在了病房楼建设上，在医疗设备方面投入很少，不少卫生院连最基本的心电监护仪、生化分析仪等普通医疗设备都没有，许多正在使用的设备也严重老化。陕县观音堂镇卫生院目前使用的黑白B超机还是1998年购进的，使用中故障频出。此外，由于乡镇卫生院经营上的不景气，业务骨干纷纷另谋高就，对现有职员又无力送其接受技能培训，乡镇卫生院陷入严重的生存和发展危机。至于村卫生室医疗设备陈旧老化、专业技术人员缺乏的问题则更加突出。这些都严重影响到基层医疗机构在“新农合”发展中应有作用的发挥。

——刚性支出大，管理成本高。在“新农合”各级财政现行筹资比例中，县级财政虽然只拿了15%的份额，但作为组织者和实施者，不仅要安排刚性的配套支出，还要成立常设管理机构，选派工作人员，安排工作场所，购置办公设施，承担机构运转及宣传费用等等，经济欠发达地区的县级财政尤其是贫困县财政压力很大。

——管理疏漏多，监督薄弱。一是国家目前对“新农合”基金管理方面还缺乏统一规范科学完善的管理办法，各地基金管理带有更多的随意性，尤其是个别试点县（市）医疗基金没有实现真正意义上的封闭运行，给基金安全带来隐患。二是政府对定点医疗机构存在监管困难，许多医疗机构违反规定在医疗行为中大量增加目录外用药，加重了参合农民的负担，使政府给农民的好处打了折扣。三是方案的设计引发制度性投机行为。“大病补助”使经济条件好的患者“病往大里看，药选贵的开”，不管大病小病都要求住院，只要在报销目录范围内，什么贵药都敢开，直接危及到医疗基金的安全。四是政府的监督管理主要停留在合作医疗基金是否被挪用、是否在一些环节滞留的层面上，而基金支出是否合理、是否存在其他隐患并未列入政府审计监督的范围，形成监督缺位。五是缺乏民主管理制度，参合农民缺乏直接参与权，对定点医疗机构的不合规行为缺乏投诉及仲裁机制，不能通过监管或投诉有效表达自己的意愿，实质上也使“新农合”基金的安全运行少了一道最有效、最直接的关卡。

完善新型农村合作医疗的政策建议

——拓宽筹资渠道，动员各界力量，为“新农合”提供强力支撑。一是各级政府应继续履行筹资的主要责任，将政府的出资额足额列入本级财政预算，并构建起以政府资助为主的筹资稳定增长机制。二是对中西部地区、尤其是贫困县（市），中央和省级政府应给予更多的关怀和支持，对“新农合”运转经费困难的县（市）给予适当资助，确保这一惠农政策在经济欠发达地区的顺利运行。三是应积极探索通过发行福利彩票等途径筹措一部分合作医疗资金。四是应制定优惠政策或奖励措施鼓励企业、社会团体、慈善机构和个人资助或捐款，多渠道提高“新农合”的保障能力。五是应制定优惠的财税政策，发展壮大农村集体经济，鼓励其从村提留公益金中拿出一部分用于“新农合”补助。六是应鼓励经济条件较好农民在参加“新农合”的基础上，通过交纳一定的保费，参与商业保险，对超过住院医疗补偿上限的就医费用再给予一定额度的赔付，推行“保中保”，提高“新农合”的保障程度。

——健全补偿机制，减少资金沉淀，不断增强“新农合”保障功能。针对不少地方“新农合”试点中资金沉淀较多的问题，各级政府应通过详细科学的测算，建立合理适度的补偿机制，在补偿方案的设计上遵循“以收定支、收支平衡”的原则，适当降低报销起付线和提高封顶线，适当扩展可报销范围的用药目录，适当提高参合农民在不同级别医院就医超过起付线的报销比例。在防止崩盘风险的基础上，把基金结余控制在一个比较科学合理的水平线上，确保最大限度地发挥“新农合”的保障功能。

——堵塞管理漏洞，完善监督措施，为“新农合”基金运行构筑“安全网”。一是尽快出台“新农合”基金管理办法，规范基金封闭运行，减少各地基金管理和运用上的随意性。二是加强对定点医疗机构医药费用和医疗服务水平的监管，不断完善和细化定点医院的资格条件，根据群众满意度，建立健全定点医疗机构准入和退出机制，促使定点医疗机构切实把社会效益放在首位。三是加强对“新农合”基金的监督审计，从主要停留在监督基金是否被挪用扩展到对基金支出是否合理及其他隐患方面。四是应设立由县（市）政府牵头、有关部门配合、参合农民代表共同参与管理的合作医疗基金监督审查机构，让参合农民对合作医疗基金的使用拥有充分的管理监督权，同时建立定点医疗机构不合规行为的投诉及仲裁机制，实现基金监督检查及投诉的制度化，确保“新农合”基金规范、透明和高效运行。

——设立专项基金，把预防工作深入到“新农合”的每一个环节中去。如设立农民健康体检专项资金，定期为参合农民免费健康体检，减少农民得大病的机率。与此同时，安排专项经费在农村开展疾病预防和健康卫生知识的宣传，引导农民养成健康的生活习惯，努力把“新农合”实施效果提高到一个新的层次。

——规范医疗行为，探索长效机制，降低农民就医成本。一是应规范定点医疗机构的医疗行为，严格控制目录外用药，用尽量少的钱为参合农民提供尽可能好的医疗服务。二是切实简化农民就医报账程序，让农民在最短的时间内足额拿到报销的费用。三是应积极探索控制医药费用不合理增长的长效机制，如对部分病种的单病种实行最高限额付费，超出部分由定点医疗机构承担，以此遏制一些定点医疗机构开大处方的牟利行为。四是坚持开展医疗药品集中采购制度，减少中间环节，降低药品成本。同时物价管理部门应进一步加大对药品价格的监督检查力度，及时制止各种乱涨价、乱收费行为。

责任编辑 戴开成