我国的合作医疗作为建国后在农村广泛推行的基本医疗保障制度，曾初步解决了数亿农民的就医问题，这项制度曾被世界卫生组织和世界银行誉为“成功的卫生革命”和“发展中国家解决卫生经费的唯一范例”。但近年来随着市场经济体制的建立，农村合作医疗制度因缺乏投入和制度本身的原因而逐渐陷入困境，到1989年，实现合作医疗的行政村仅占全国行政村的4.8%，自费医疗制度再次成为在农村占主导地位的医疗制度。20世纪90年代以来，医疗市场不规范，医疗费用高昂，广大农民“无钱看病，因病致贫”的现象日趋严重。在这种情况下我国政府下决心建立、完善农村合作医疗制度和医疗救助制度。

2002年首先在中西部地区探索建立了以大病统筹为主的新型合作医疗制度，按照农民个人交费、集体扶持、政府资助的筹资原则，进一步加强农村地区的医疗保障工作，以使广大农民早日走出“无钱看病、因病致贫”的困境。随后，国务院办公厅转发了卫生部、财政部和农业部联合制订的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，要求从2003年起，各省、自治区、直辖市至少要选择两到三个县（市）先行试点，取得经验后逐步推开。2006年中央一号文件规定要加强以乡镇卫生院为重点的农村卫生基础设施建设，健全农村三级医疗卫生服务和卫生救助体系，2006年试点面要扩大到40%，并将另外落实经费，支持县医院和乡卫生院建设，为农民提供安全廉价的基本医疗服务。到2008年在全国农村基本普及新型合作医疗制度。

新型合作医疗试点工作虽然取得一定的成绩，尤其是在经济状况较为发达的农村地区，建立起了多层次的医疗保障体系，为农村医疗制度改革提供了可参考和借鉴的模式。但我们必须关注和探析在改革中出现的新问题，并根据农村出现的新情况进一步调整和完善。根据笔者在一些试点地区的调查发现，在农村新型合作医疗模式试点工作中还存在一些问题。

1.政府财政投入不足，医疗经费筹措缺口过大。新型农村医疗制度规定，合作医疗资金由农民个人、地方财政、中央财政三方面出资，2006年中央财政补助金在原10元基础上再增加了10元，地方财政也相应增加了补助。但由于我国农村卫生医疗基础设施落后、农村整体医疗保障严重匮乏，政府对农村整体医疗保障制度的财力支持仍显不足，筹资问题成为农村合作医疗制度的拦路虎。在实际试点过程中，许多地方政府并没有对合作医疗专项拨款，或是财政支持有限，难以确保地方政府对农村新型合作医疗基金的长期稳定投入。随着集体组织经济力量的下降，农民自己筹资成为合作医疗基金的主要来源。

2.合作医疗制度不规范，监管乏力。一是缺乏制度保障，许多地方随意性很大。对于新型农村合作医疗，国家强调要坚持“政府组织引导、农民自愿参加”的原则，合作医疗体系的建设没有法律法规和规章制度给予保证。二是合作医疗基金的管理主体混乱。有的以卫生局为管理主体，有的以县级医院为管理主体，甚至还有部分地区以乡镇卫生院为管理主体，而这些管理者本身又是医疗服务的提供者，其间的利益纠葛使得其管理行为容易出现偏差。三是合作基金的报销制度混乱。由于没有经过准确的测算，合作医疗的报销起点、报销比例以及报销封顶线的制定缺乏科学依据，合作基金运转缺乏良好的基础制度。另外，医疗费用报销手续非常繁琐，造成报销费用的成本非常高；而且农民一般不清楚合作医疗的报销范围，造成农民在选择用药和接受医疗服务时比较盲目。

3.以大病为主的新型合作医疗政策不利于农民健康水平的提升。如有些地区规定，新型合作医疗的政策方向以大病为主，即政府补助和农民自缴的资金，都需“主要补助大额医疗费用或住院费用”，只对年内没有发生大病者，“安排进行一次常规性体检”。导致缴费农民的实际受益面只能等于其大病的发生率，影响了农民参保的积极性。新型合作医疗制度成功的基本标尺，是农民健康水平的提升和就医负担的减轻，而不应仅仅是大病保险。所以，处理好预防保健与疾病治疗的关系，即传统合作医疗以小病为主和新型合作医疗以大病为主的关系，直接关系到新型合作医疗的成败。

4.医疗卫生管理体制改革滞后，农村医疗卫生服务条件差。多年来，我国农村卫生基础设施建设滞后，各级财政对乡镇卫生院的投入普遍偏少，医务人员素质较低，部分乡镇卫生院处于瘫痪状态，难以满足农民多元化的医疗需求，影响了农民参保的积极性。卫生医疗单位改革不到位，医药流通市场操作不规范，且缺乏有效的管理和监督，造成医疗费用上涨过快，更是加重了农民的医疗负担。

建立新型农村合作医疗保障制度，是一项全新的工作，在今后不断扩大试点范围的过程中，需要中央和地方政府投入较大的人力、财力和物力，更需要健全和完善相关制度体系。

1.强化政府的责任。合作医疗制度具有公共产品的特征，国家不仅在制度设计中负有组织调查研究、设计具体方案、制定法律法规，确立保障范围的责任，而且应负有更多的财政责任。卫生服务消费的特殊性、消费行为的被动性和不确定性、卫生服务供方垄断性等原因，也决定了卫生服务领域必须加强政府的支持和干预。我国农村合作医疗在上个世纪60～70年代取得的成就，也说明了强化政府责任，尤其是财政责任，是新型农村合作医疗制度实施的关键。目前，应提高财政在农村合作医疗中的筹资比重，中央政府逐步加大向西部农村专项转移支付力度，对贫困人口进行医疗救助，对基本医疗服务设施建设和乡、村卫生人员教育培训的费用提供财力支持；中部地区地方政府提供基本公共卫生服务的财政补贴资金和建立社区医疗保障的引导资金；东部发达地区的地方政府应提供社会医疗保险的政府基金。

2.完善合作医疗基金管理制度。合作医疗在资金投入上，有的地方政府和集体随意性很大，根本不列入预算，愿给就给，给多给少更是没准。必须尽快制定农村合作医疗法，对政府和集体投入进行严格规定，纳入财政预算，保证资金来源稳定和按时足额到位。并对报销程序、报销范围，报销比例等加以详细规定，制度要严密、公开，手续要简化。

3.合作医疗保障职能由单纯大病保障向防、治结合转变。新型农村合作医疗以保障大病为主，有一定的合理性。但必须重视小病的防治。这样做同时还能增加参合农民受益的机会，从而推动合作医疗的普及。对此，云南省的做法就很有典型意义。他们以让最大多数农民得到实惠为原则，30元钱中18元用于大病，12元用于小病，同时要求各试点市县根据各地的情况自行规定在村、乡、县三级卫生机构看病报销的比例。政策一颁布，就得到农民的热烈响应，试点地区农民的参合率一般都在85%以上，最高的曲靖市宣威县参合率高达93.7%。另外，目前，我国许多农村县、乡、村三级医疗预防保健网的“网底”已经破裂，一些已经绝迹的传染病又死灰复燃，严重危害着农民的身体健康。必须结合新型农村合作医疗，加大财政投入力度，尽快修复并完善农村三级医疗预防保健网，落实人员、设备和信息网络系统，增强农村健康保障能力。

4.加强基金的监管。合作医疗资金是农民的“保命钱”，农民看得重又盯得紧。对资金的收、管、监、用应分别负责，相互制约，加强管理。合作医疗主管部门负责收取，财政部统一管理，审计部门负责监督，定点医疗单位提供服务。账目要定期公布，并接受农民代表质询或查阅，发现问题及时处理，对严重问题要追究责任。首先，建立新型农村合作医疗基金财政专户，封闭运行、专款专用，确保资金安全。如江西省规定，农民自缴资金和各级财政补助资金必须存入“财政社保专户”，该专户的基金只能定向调拨到合作医疗办在商业银行设立的“合作医疗基金支出账户”，在调拨时实行“双印鉴”，即除财政部门的印鉴外，还必须加盖县级卫生行政部门的财务专用章。其次，各级合作医疗管理部门要吸收一定数量的农民代表参与管理和监督；合作医疗基金预决算要报同级人大审批。地方审计部门要定期对农村合作医疗基金收支和管理情况进行审计，发现问题及时纠正。

5.深化农村医疗卫生机构改革，改善医疗卫生服务条件，积极为广大农民服务。合理布局农村医疗卫生资源，根据地理位置、人口分布等因素重新调整乡镇卫生院的数量、规模和分布。靠近县城、交通方便的乡镇可以少设或不设卫生院，远离县城、交通闭塞的地方可以根据乡（镇）卫生院的服务功能、服务人口、服务范围和当地疾病的发病情况等核定乡（镇）卫生院的规模和人员。另外，还要积极发展村级诊所，提供初级诊疗服务。同时，要鼓励县、乡、村卫生机构间的纵向合作使县级医疗机构的技术服务向乡（镇）延伸，乡（镇）医疗卫生机构的技术服务向村延伸。开展培训，切实提高乡村医生的业务素质和医疗水平。并引导乡他们开展农村社区卫生服务，为农民（特别是慢性病人、老年人）建立健康档案，进行定期体检和提供咨询服务。