时间:2020-02-16 作者:成昌慧 吴涛 徐凌忠 徐佳 (作者单位:山东省济南市卫生局 济南市财政局 山东大学)
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摘要:
济南市近10年间新农合筹资无论是农民个人缴费,还是财政补助,均是采取统一定额增长方式,增长数额主要依赖于政府的特别决策,增长幅度呈现无联动指标、无规范标准、无规律可循和忽快忽慢的态势,增长的质量和公平性亟待提高,统一定额增长方式已经不适应新农合制度发展的内在要求,应有计划、分主体、分层次地代之以定比差额增长方式,从而建立起与经济发展水平相适应的新农合筹资增长机制。
一、济南市新农合筹资增长情况
(一)2003—2012年10年间,在人均财政收入增长比较稳定的情况下,人均筹资总额和人均财政补助数额,均呈现无规律的、忽高忽低的增长态势(见表1)。人均筹资总额平均增长率为31.10%,而人均财政补助平均增长率高达37.41%,是人均财政收入平均增长率的2.21倍,说明人均财政补助数额占人均筹资总额的比例总体呈上升趋势,体现了在新农合筹资中,政府的主导地位、支持作用和承担责任越来越重要,同时也导致了财政负担的不断加重。从人均筹资总额看,10年间,人均筹资总额从2003年的20元提高到2012年的300元,增长15倍。其中,2005年零增长,增长最低,主要是因为本年度各级政府没有出台提高筹资数额的政策规定。而2011年增长92.31%,增长...
济南市近10年间新农合筹资无论是农民个人缴费,还是财政补助,均是采取统一定额增长方式,增长数额主要依赖于政府的特别决策,增长幅度呈现无联动指标、无规范标准、无规律可循和忽快忽慢的态势,增长的质量和公平性亟待提高,统一定额增长方式已经不适应新农合制度发展的内在要求,应有计划、分主体、分层次地代之以定比差额增长方式,从而建立起与经济发展水平相适应的新农合筹资增长机制。
一、济南市新农合筹资增长情况
(一)2003—2012年10年间,在人均财政收入增长比较稳定的情况下,人均筹资总额和人均财政补助数额,均呈现无规律的、忽高忽低的增长态势(见表1)。人均筹资总额平均增长率为31.10%,而人均财政补助平均增长率高达37.41%,是人均财政收入平均增长率的2.21倍,说明人均财政补助数额占人均筹资总额的比例总体呈上升趋势,体现了在新农合筹资中,政府的主导地位、支持作用和承担责任越来越重要,同时也导致了财政负担的不断加重。从人均筹资总额看,10年间,人均筹资总额从2003年的20元提高到2012年的300元,增长15倍。其中,2005年零增长,增长最低,主要是因为本年度各级政府没有出台提高筹资数额的政策规定。而2011年增长92.31%,增长最高,其原因是本年度国家卫生部、民政部、财政部《关于做好2011年新型农村合作医疗有关工作的通知》明确规定:“2011年起,各级财政对新农合的补助标准从每人每年120元提高到每人每年200元”。从人均财政补助占人均筹资总额的比例看,10年间,伴随着人均财政补助从2003年的10元提高到2012年的240元,人均财政补助占人均筹资总额的比例从2003年的50%上升到2008年的85.71%,之后除2010年为84.62%,其余年度均为80%。从人均财政补助占人均财政收入的比例看,10年间,人均财政收入增长在13.13%—26.44%之间,人均财政补助占人均财政收入的比例总体呈上升趋势,但每年增幅不一致。2012年,这一比例达到3.84%,市、县两级财政已普遍面临较大压力。
(二)2003—2012年10年间,农民个人缴费平均增长率仅为19.62%,低于人均筹资总额平均增长率31.10%的11.48个百分点(见表2),明显慢于人均筹资总额增长,说明在新农合筹资增长过程中,农民自身责任呈越来越弱化的态势。从农民个人缴费占人均筹资总额的比例看,10年间,农民个人缴费2003—2008年维持在10元不变,直至从2009年开始才逐步上升到2012年的60元,其占人均筹资总额的比例从2003年的50%下降到2008年的14.29%,2009年上升到20%,2010年又下降到15.38%,之后2年均为20%。这说明农民个人缴费增长数额、幅度及其占人均筹资总额的比例无规律、无规范、无标准,公平性、稳定性、预期性和改善收入再分配的作用缺失。从农民个人缴费占农民人均纯收入的比例看,10年间,农民人均纯收入增长在8.7%—16.95%之间,农民个人缴费占人均纯收入的比例表现为先缓慢下降、后较快上升的趋势。缓慢下降是由于从2003年到2008年,农民个人缴费10元未变,而农民人均纯收入逐年增长所致;较快上升是由于2009年新医改以来,各级政府集中财力推进新农合,农民个人缴费也随之较快增加。2012年农民个人缴费60元,占当年人均纯收入的0.51%,达10年来最高比例。
(三)参合农民在既定筹资数额下的实际保障水平与理想目标间存在较大差距。以2012年数据为例,济南市人均筹资总额300元,参合农民人均医疗费用633.80元,人均补偿费用289.65元,按照标化的基金结余为0元计算,实际补偿比为44.48%。一般认为,社会基本医疗保险的实际补偿比达到80%为理想目标。按此目标计算,2012年济南市新农合补偿水平还有35.52%的提高空间,即如果按照以支定筹、收支平衡原则,人均筹资总额需要增加240元(300元×35.52%÷44.48%),才能达到补偿的理想目标。2012年参合农民实际保障水平与理想目标还存在很大差距。
二、济南市新农合筹资存在的问题
(一)尚未建立起与经济发展水平相适应的新农合筹资增长机制。新农合财政补助、农民个人缴费增长完全取决于政府的特别决策,没有形成与财政收入水平、农民个人纯收入水平相联动的自然增长机制。究其原因,一是各级政府忽视了筹资公平原则,没有对农民补助的总量和结构纳入议事日程进行深入研究。二是就农民个人缴费而言,客观上每个家庭收入五花八门,难以测算;主观上农民平均主义观念和攀比心理较重,支付意愿不高。
(二)统一定额增长方式已经不适应新农合制度建设和发展需要。统一定额增长方式有其存在的背景和条件,对于新农合扩大范围,较快实现应保尽保发挥了重要作用。但随着新农合制度的不断完善,特别是2011年7月1日起施行的《中华人民共和国社会保险法》明确将新农合纳入了基本医疗保险范畴之后,这种方式越来越成为问题。一是随意性较强,以表面的平均掩盖了实际的不公,只能从形式上求得一个人均筹资数额不断增长的比率,却导致了不同县(市、区)财政和农民个人负担的畸轻畸重。二是两个筹资主体是否都能够长期坚持下去,今后几年甚至十几年政府是否年年补、补多少,农民个人是否年年缴、缴多少,预期不明,缺乏稳定感。三是新农合制度二次分配的公平性作用没有得到体现。
三、构建新农合筹资增长机制的建议
(一)新农合筹资需要从统一定额增长适时转向与各方经济发展水平指标相联动的定比差额增长。按照收入水平进行筹资是社会保障制度的一个通用法则。不同的筹资主体有不同的体现其经济发展水平的联动指标,财政补助的联动指标是财政收入,农民个人缴费的联动指标是农民人均纯收入。定比差额增长是指财政补助、农民个人缴费分别按照各自联动指标的一定比例进行筹资。由于不同年份、不同地区的联动指标数值不一样,因而按照联动指标的一定比例筹资的数额必然存在差异。新农合按照定比差额增长的方式进行筹资,筹资增长(正增长、零增长和负增长)水平必然与经济发展水平呈正比关系。由此认为,实行定比差额增长即是建立与经济发展水平相适应的新农合筹资自然增长机制的最佳方式。
(二)基于济南市新农合经10年筹资增长所达到的水平、各方承担责任和负担能力以及尚存提高空间,结合我国城镇职工基本医保单位和职工个人缴费费率标准,参考学者和业界研究认可的筹资标准,借鉴国际医疗保险通行征缴机制的做法,可以对新农合两个筹资主体的费率区间作出规定。(1)人均财政补助数额占人均财政收入的比例宜稳定在4%左右的水平。济南市人均财政补助占人均财政收入的比例从2003年的0.77%提高到了2012年的3.84%,市、县级财政已普遍面临较大压力,再提高的空间已很有限。因此,人均财政补助数额占地方人均财政收入的比例可以在2012年3.84%的基础上,略加提高至4%的水平,即可作为财政补助的费率标准稳定下来。(2)农民个人缴费占农民人均纯收入的合理比例区间宜在1%—3%的范围。其中经济发展较差和中等地区的农民一般按人均纯收入1%—2%的比例缴费,经济较发达地区的农民可按人均纯收入2%—3%的比例缴费。这一比例区间既考虑到了农民的经济、心理承受能力和支付意愿,又能为农民提供基本的疾病风险保障,是合理的、可行的和便于与城镇职工基本医保(职工缴费费率一般为本人工资收入的2%)接轨的。2012年,尽管济南市参合农民个人缴费占人均纯收入的0.51%达到10年来的最高比例,但仍明显低于合理的筹资标准,也未达到全国入户调查数据显示的1.23%平均水平,农民个人缴费提高的空间还很大。
(三)新农合筹资结构应随各筹资主体方的经济发展水平作相应调整。筹资结构主要取决于各筹资主体方的经济承受能力、支付意愿和税收制度等,可以不作具体规定,也可以借鉴城镇职工基本医保单位和个人筹资分担比例,将政府和农民筹资比例大体拟订在1:1和2:1之间。
(四)不同筹资主体实行定比差额筹资的难度和条件成熟度不一致,应区别对待、分步实施。政府补助的联动指标——财政收入,完全具备了定比差额筹资的条件。上年度财政收入数据准确、可靠,本年度初即可获得。而农民个人缴费的联动指标——农民人均纯收入,部分具备了定比差额筹资的条件。农民人均纯收入测算复杂、准确性差,本年度初可获得县(市、区)域内乃至乡镇范围内农民人均纯收入的数据,但具体到每一个行政村,特别是每一个家庭的人均纯收入还有较大难度。因此应按照先易后难、成熟先行,先大后小、由粗到细,先地区后家庭、逐步化小定比筹资单位的原则,有计划、分主体、分层次地实现由统一定额筹资向定比差额筹资方式的转变。
(五)新农合筹资原则宜由“以收定支”适时转向“以收定支兼顾以支定筹”。以收定支原则是基于政府、农民实际负担能力有限这个基本国情出发作出的,容易导致基金与需求之间的脱节。一般认为,筹资额的测算最好遵循以支定筹原则,根据医疗费用需求测算年人均筹资额。有研究证明,补偿比应确定在20%—80%的范围内。按照济南市2012年农民个人缴费占农民人均纯收入的2%计算(财政补助数额不变),人均筹资总额将达到475元,当年人均医疗费用总额为633.80元,测算的实际补偿比将达到75%,接近理想的80%保障水平。作为一项基本医疗保险制度,新农合筹资应实行“以收定支兼顾以支定筹”原则,建立起既与经济社会发展水平相适应,又与医疗费用动态变化相适应的正常筹资机制。
(六)强制参加代替自愿参加原则是实现新农合定比差额增长的必要条件。社会保险具有普遍性、强制性、互济性、福利性、补偿性和储蓄性等属性,其中强制性是其基本特征。作为社会保险重要组成部分的新农合必然具有上述这样一些属性。因此,必须克服“不患贫而患不均”的平均主义思想和统一定额增长的惯性,通过强制参合,实现新农合筹资定比差额自然增长。对于确实无能力参合的农民家庭,通过医疗救助途径解决。财
责任编辑 李永佩
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