时间:2020-01-21 作者:周坚 陈华 (作者单位:中山大学 对外经济贸易大学)
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摘要:
为了保障居民的基本健康水平,我国从2003年开始试点新型农村合作医疗制度(以下简称新农合),经过快速发展,取得了显著成绩。截至2009年底,农村地区参合人数达8.33亿人,参合率为94%,基本实现了农村地区基本医疗保障全覆盖的目标。但是在新农合制度平稳运行过程中,新农合基金的大量结余问题需要我们高度关注。
一、新农合基金过度结余现状及影响
目前,我国新农合基金过度结余现象主要表现在两个方面,一是各级新农合基金结余率高。卫生部的数据显示,全国的新农合基金结余率平均水平一直在15%—20%之间浮动。这种基金大量结余的现象在各地的实践中也非常普遍,如海南省从2004年到2009年3月,全省累计筹集新农合基金14.32亿元,累计报销509.86万人次,报销金额9.57亿元,仅占筹资总额的2/3。广东省稍高些,但是基金使用率也只有76.81%。二是“年底突击花钱”的问题突出。从2005年到2008年,每年全国前三季度筹集基金占当年筹资总额的平均比例达到80%以上,而前三季度基金支出占当年基金支出总额的平均比例不到63%,大量基金被安排到第四季度使用。例如2008年前三季度全国新农合基金每季度平均支出143亿元,累计结余近300亿元,但第四季度的基金支出增加到...
为了保障居民的基本健康水平,我国从2003年开始试点新型农村合作医疗制度(以下简称新农合),经过快速发展,取得了显著成绩。截至2009年底,农村地区参合人数达8.33亿人,参合率为94%,基本实现了农村地区基本医疗保障全覆盖的目标。但是在新农合制度平稳运行过程中,新农合基金的大量结余问题需要我们高度关注。
一、新农合基金过度结余现状及影响
目前,我国新农合基金过度结余现象主要表现在两个方面,一是各级新农合基金结余率高。卫生部的数据显示,全国的新农合基金结余率平均水平一直在15%—20%之间浮动。这种基金大量结余的现象在各地的实践中也非常普遍,如海南省从2004年到2009年3月,全省累计筹集新农合基金14.32亿元,累计报销509.86万人次,报销金额9.57亿元,仅占筹资总额的2/3。广东省稍高些,但是基金使用率也只有76.81%。二是“年底突击花钱”的问题突出。从2005年到2008年,每年全国前三季度筹集基金占当年筹资总额的平均比例达到80%以上,而前三季度基金支出占当年基金支出总额的平均比例不到63%,大量基金被安排到第四季度使用。例如2008年前三季度全国新农合基金每季度平均支出143亿元,累计结余近300亿元,但第四季度的基金支出增加到233亿元,占全年支出总额的35%,耗用了前三季度累计结余的50%以上。这种第四季度大规模集中消化前三季度基金结余的做法,反映出有关管理部门对于新农合基金使用缺乏合理规划和统筹安排,容易造成基金支付的无序性和基金管理上的混乱,不仅损害了农民参合的积极性,削弱了新农合的供给能力,而且还会助长不合理使用基金的行为,将给新农合基金安全运行带来不安定因素。
二、新农合基金过度结余问题的根源分析
一是新农合制度本身的缺陷。首先,新农合补偿政策以“大病统筹”为主,而我国农民的主要疾病是呼吸系统、消化系统等方面的疾病,一般通过门诊治疗即可治愈,较少需要住院治疗,这一补偿政策使得参合农民患病时只能自费治疗而无法从新农合获得补偿,结果不仅降低了制度的受益面和保障水平,也限制了基金的支出水平,形成了基金的过度结余。其次,由于大多数地区新农合管理部门还没有建立起厘定补偿标准的科学体系,为了控制基金超支风险,设置了不合理的补偿标准和繁琐的报销手续,或多或少地压低了基金的报销支出,在导致新农合补偿水平较低的同时,进一步抬高了基金的结余水平。
二是地方政府的财政困境约束。为了防止农民集中就医引起支付危机,保证新农合基金“收支平衡”,政府对新农合基金提取一部分用做预留风险金,这本是一种正常的基金安全操作,但在基金结余度已大大超过风险金需要的情况下,还大量提取预留风险金则会阻碍新农合基金的有效使用。从表面上看,预留风险金是造成基金过度结余的重要原因,但究其更深层次的原因,却是因为地方政府的财政困境。作为新农合筹资的主力,各级地方政府在推行新农合制度过程中承担着不小的资金压力。
三是新农合基金的所有权不明确。目前,我国的新农合基金管理实践主要是“国家所有、政府办理”,但在新农合制度框架内,参合农民是制度的保障对象和受益者,新农合基金的所有权应当属于参合农民。目前,参合农民却并没有享受到所有者的权利,既无渠道反映自身医疗保障需求的变化,参与基金使用的规划安排,也无力改变基金过度结余的状况,更谈不上有效监督政府对基金的管理行为。参合农民对于基金使用知情权、决策权与监督权的缺位,导致一些地方政府挤占、挪用新农合基金的现象时有发生,严重影响了基金的安全运行。
三、优化新农合基金过度结余的政策建议
新农合基金的安全运行关系着医保制度的健康和可持续发展,必须对医保政策因素变动和经济社会环境等外部因素变动进行分析和动态评估,确定基金的最优结余水平。
一是保证基金抵御风险能力,但不过度提留风险储备金。基金过度结余的优化,首先在于风险储备金,其规模必须适度而不能过度。医保基金未来面对的主要风险有人口老龄化、医疗费用上涨、异常大额赔付等,为形成适度的风险储备金规模,各级新农合管理部门应该首先做好基金收支、农民个体特征、农村医疗卫生状况等基础数据的收集与统计工作,分析参合农民人口结构变化趋势、医疗费用增长趋势以及大额赔付发生规律,制定短中长期的风险储备金提留目标,并据此将目前部分的过度结余基金转化为中长期的风险储备金,纳入基金的预算管理,以维护基金的长期平衡运行。同时,有条件的地方还可以尝试打破城乡界限,对新农合与城镇基本医疗保险基金的收支实行统一管理、统筹规划、互助共济,消除单个基金的过度结余现象,提高基金的整体使用效率,共同对抗基金未来风险。
二是合理划分各方筹资责任,减轻贫困人群筹资压力。因为新农合中有源于参合农民的筹资,过度结余在一定程度上反映出参合农民的筹资负担沉重,因此基金结余规模要充分考虑到参合农民对于筹资水平的承受能力。同时,也必须通过改善筹资机制,来优化新农合基金的过度结余,在维持现有筹资结构基本稳定的前提下,通过考量各级政府财政收入增长能力和各地区农民人均纯收入增长趋势,以及筹资水平占农民人均纯收入的比重等指标,对不同主体的筹资责任进行合理的区别对待,特别是避免增加贫困地区与贫困农民的筹资负担,从源头上减少基金过度结余的可能性。具体来说,首先要继续坚持政府出资的主导地位,中央政府应继续加大对中西部地区新农合的财政资助力度,尤其是扩大对贫困区县的财政转移支付规模,避免贫困地区留存过度的新农合基金以应对未来的筹资压力。同时中西部地方政府应实际情况对省、市、县级财政的筹资责任进行明确划分,确保新农合财政补助资金的及时、足额到位,防止新农合基金的过度结余。另一方面,在东部及沿海发达地区,中央财政补助要逐步退出,转而由各级地方政府承担新农合的政府筹资责任。各省级政府按照自身的社会经济发展水平,确定省、市、县三级财政的筹资分担比例,并据此对各市县的基金结余规模进行统一规划安排,以省为单位控制基金的过度结余。此外,考虑到现有新农合基金结余较多,当前还可以在维持富裕地区的农民筹资水平不变的同时,适当下调贫困地区的农民筹资水平甚至予以减免,减轻贫困人群的筹资压力。
三是优化新农合报销补偿政策,逐步提高参合补偿水平。新农合基金的过度结余与较低的补偿水平有着重要联系,如果是由于过于保守的补偿政策而导致的基金大量结余,则应适当提高补偿比,使新农合基金真正实现“取之于民,用之于民”。面对当前新农合基金过度结余的状况,新农合管理部门一方面应将预防保健、妇幼卫生等事关农民基本健康的公共卫生服务支出,以及常见病、慢性病等小病轻病的治疗费用逐步纳入新农合补偿范围。另一方面应该通过调查农民的医疗卫生状况和基本医疗保障需求,对起付线、封顶线、共付比例等具体的补偿标准,运用保险精算技术进行优化,同时,还应简化报销手续,及时、足额给付报销的医疗费用,切实提高新农合补偿水平,改善基金过度结余状况。此外,为了防止基金经过多年累积形成过度结余,新农合管理部门还应合理规划中长期补偿水平目标。世界卫生组织研究结果显示,在社会医疗保险制度中,公平、合理的自付费用比例应控制在30%以下;此外,我国城镇职工基本医疗保险当前的住院报销比例已达到70%。参考这两点情况,为在中长期内控制新农合基金的过度结余,改善制度的公平性,并最终实现城乡医疗保障制度的顺利衔接,可以70%作为新农合补偿水平的长期目标。各地还应根据本地区实际情况,独立制定出一系列中期补偿水平目标,逐步提高新农合补偿比。
四是确立农民的基金所有权,完善基金监督管理机制。根据对所有权的判定,新农合基金当属参合农民所有,农民的知情权、决策权和监管权在基金运行和管理过程中应该得到充分体现。对此,各级新农合管理部门应该综合运用多种方式吸收农民参与基金的监督管理工作,完善积极的监督管理机制,在制定基金结余规模目标,提高基金使用效率,打击基金截留、挤占、挪用行为等多个方面,充分发挥农民的积极作用,确保基金的长期平衡运行。可以尝试完善新农合管理委员会决策机制,明确管委会是新农合基金占有、使用、支配的最高权力机关。从人员构成来看,应采用“三三制”方式,即管委会成员中有1/3来自政府部门和新农合经办部门,另外1/3是参合农民选出的代表,剩下1/3是新农合研究领域的专家学者;同时,在决策方式上,管委会还应采用少数服从多数的民主表决制。如此一来,所出台的每项基金管理政策才是多方意志的共同体现,也才具有公正性、科学性和合理性。此外,各地政府还应保证管委会的独立性和对基金监管的绝对权力,使其有权督促财政资助资金的到位工作,追讨被截留、挤占、挪用的基金,以及追究相关人士的责任,以有效消除基金结余问题及其产生的危害。
责任编辑 张蕊
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