时间:2020-01-20 作者:本刊记者
[大]
[中]
[小]
摘要:
历经近三年的酝酿,国务院发布了《中共中央国务院关于深化医疗卫生体制改革的意见》,明确提出把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供,努力实现全体人民病有所医。新医改方案一经出台,就吸引了各方学者专家的关注。根据新医改方案,我国将逐步提高政府卫生投入占卫生总费用的比重,使居民个人基本医疗卫生费用负担有效减轻;逐步提高政府卫生投入占经常性财政支出的比重,政府卫生投入增长幅度要高于经常性财政支出的增长幅度。未来三年,为支持医改五项重点改革,各级财政预计投入8500亿元,其中中央政府投入3318亿元。面对如此巨大的财政投入,如何保证花出其最大效益,如何从财政的角度来解读此次新医改方案将会带来的真正变革?本刊结合新医改方案的相关内容,约请部分专家学者围绕转变投入机制、促进医疗卫生体制机制改革发展以及加强资金监督管理等方面进行了解读和分析。
转变投入机制提高资金使用效益
政府加大投入是建立基本医疗卫生制度的重要保障,其关键是要转变投入机制。在确保投入到位的同时,通过转变投入机制,把财政的每一分钱花到实处,以保证新医改的实施效果。
财政部科研所副所长刘尚希:新的医改方案将健全基层医疗卫生服...
历经近三年的酝酿,国务院发布了《中共中央国务院关于深化医疗卫生体制改革的意见》,明确提出把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供,努力实现全体人民病有所医。新医改方案一经出台,就吸引了各方学者专家的关注。根据新医改方案,我国将逐步提高政府卫生投入占卫生总费用的比重,使居民个人基本医疗卫生费用负担有效减轻;逐步提高政府卫生投入占经常性财政支出的比重,政府卫生投入增长幅度要高于经常性财政支出的增长幅度。未来三年,为支持医改五项重点改革,各级财政预计投入8500亿元,其中中央政府投入3318亿元。面对如此巨大的财政投入,如何保证花出其最大效益,如何从财政的角度来解读此次新医改方案将会带来的真正变革?本刊结合新医改方案的相关内容,约请部分专家学者围绕转变投入机制、促进医疗卫生体制机制改革发展以及加强资金监督管理等方面进行了解读和分析。
转变投入机制提高资金使用效益
政府加大投入是建立基本医疗卫生制度的重要保障,其关键是要转变投入机制。在确保投入到位的同时,通过转变投入机制,把财政的每一分钱花到实处,以保证新医改的实施效果。
财政部科研所副所长刘尚希:新的医改方案将健全基层医疗卫生服务体系(包括城市社区卫生机构和乡镇卫生院)建设作为五项重点改革之一大力推进,可谓本次医改的一大亮点。方案明确提出,政府负责其举办的基层医疗卫生服务机构“按国家规定核定的基本建设、设备购置、人员经费和公共卫生服务的业务经费”,以保证城乡居民人人都能平等地享受到基本医疗卫生服务。可见,对于公立的基层医疗卫生机构,政府将加大投入。但是,加大政府投入并不意味着吃大锅饭,什么都由政府“包”起来,更不是干好干坏一个样。如何在加大政府投入的前提下,保证基层医疗卫生机构的效率呢?这就需要依据基层医疗卫生机构的特点,建立起相应的激励约束机制。概括起来就是要对基层医疗卫生机构实行“核定任务、核定收支、绩效考核补助”。其中既有激励,也有约束,关键在于一个“核”字。一是核定工作任务。依据基层卫生机构现有能力、辖区人口情况以及历年状况,科学合理地核定年度的工作任务和目标。二是核定收支情况。在核定工作任务的基础上,其人员经费、业务经费等经常性支出,按一定标准,如依据任务目标的数量、质量及成本进行核定;同时核定服务收费,如来自医疗保障的付费和个人的付费等。这样,通过测算得出一个“标准收支”,这个标准收支成为政府对基层医疗卫生机构编制补助预算的依据。三是绩效考核之后给予实际补助。对政府有关部门共同核定的经常性收入不足以弥补其经常性支出的基层医疗卫生机构,其收支差额由政府在预算中予以足额安排,并可以预拨部分资金。同时要对其任务完成情况、患者满意度、居民健康改善状况等进行全面综合的绩效考核,并决定实际拨付的补助款项。这样,对于绩效好的机构,其实际收支差额小于标准收支差额,但预算补助不减,形成“干得好的多得”的激励机制;对于绩效较差的机构,其实际收支差额大于标准收支差额,但预算补助不增,甚至还要核减补助,形成“干得差的少得”的约束机制。当然,这个激励约束机制是在政府财政承担“兜底”责任的前提下发挥作用的。一方面,要保障基层医疗卫生机构履行职责,开展日常工作所需要的人员工资、业务经费等;另一方面,又与核定任务、核定收支、绩效考核等三个“核”字相结合,先核定补助预算额度,并在绩效考核的基础上拨付补助资金,让基层医疗卫生机构既有压力,又有动力地去做好其应做的工作。
财政部科研所副研究员刘军民:新医改方案的实施要加大投入,更要花出效益。政府卫生投入的最终目标是要推动解决群众“看病难、看病贵”问题,提高民众的健康水平。近年来,政府卫生投入大幅度增加,2008年全国财政医疗卫生支出增长42%,2009年预算安排增长36.7%,大大高于同期财政支出的增长幅度。加大政府投入是推进医药卫生体制改革的基础和保障,同时也是一种重要的引导和调控手段。效果如何,关键在于怎么样来使好这个有力的“指挥棒”。使得好,事半功倍,能“四两拨千斤”;使得不好,就会使政府有限的资金投入发生“漏损”,百姓终难得到真正实惠。因此,政府卫生投入必须着眼于提高资金宏观效益和效率,高度重视制度和机制设计,只有制度和机制设计得对,才会有好的投入效果。为此,新的医改方案明确要求在投入方向、投入方式和投入管理三方面下足功夫。一是在投入方向上,供需兼顾,突出重点。政府卫生投入有直接投入医疗卫生服务机构的供方补助,也有投入医疗保障基金或者发放医疗券方式的需方补助。虽然无论是直接补供方,抑或是通过补需方来间接使供方得到补偿,资金最终都是流入医疗服务提供方的手中,但其中的奥秘在于:激励机制和利益导向不同,可能带来投入效果和效率的差异。一般来说,投供方具有组织实施便利的优势,但缺点是容易陷入低效率的陷阱,且易造成受益群体目标的不明确;而投需方不仅可以使政府的投入直接与目标人群的受益挂钩,同时又给予需方就医的自由选择权,供方获得经济补偿取决于消费者(或作为消费者代理人的医保基金)的“货币选票”,从而对供方形成竞争压力。总体上来说,投需方的模式要相对优于直接投供方。为此,在国家安排的三年支持五项重点改革的8500亿元资金投入中,就约有2/3用于需方,如对医疗保障制度建设的投入和对基本公共卫生服务的投入等,这些资金直接与群众接受医疗卫生服务的数量和质量相联系,将使城乡居民直接受益。用于供方的投入,其着力点也是提升基层医疗卫生和专业公共卫生机构和人员的服务能力和水平,而不是简单的“养人养机构”。二是在投入方式上,转变机制,提高资金效率。政府投入的绩效很大程度上取决于政府投入的效率,而效率又在很大程度上取决于投入方式和管理机制。因此,为提高资金使用效率,应遵从“成本——效益”原则,切实转变卫生投入方式,提高资金使用效率。一方面,要大力推广政府购买服务、直接补助需方等多种形式,变“养人办事”为“办事养人”,最大程度上提高政府投入的效率;另一方面,也要改革公立医疗卫生机构的财政补助政策,主要以服务量和工作绩效的考核情况来进行补偿,以体现促进效率和奖惩分明的原则。新的机制要着力引导医疗机构和医务人员主要通过增加服务数量、提高服务质量、合理降低患者医药费用负担来获得合理的报酬,实行“多劳多得、优劳优得”,但绝不能鼓励创收,更不能创收归己或者将医生和科室的收入分配与其业务收入直接挂钩,搞“多收多得”或“优收优得”。三是在投入管理上,多管齐下,多策并举。其一,要加强和优化考核,主要考核医疗卫生机构的任务完成情况,并以产出性和结果性考核指标为主,在此基础上核定政府应给予的补助。同时,医疗卫生机构也应推进内部的管理改革和激励机制再造,实行以岗位工作量及服务质量为主的综合绩效考核和岗位绩效工资制度,有效调动医务人员的积极性。其二,要完善制度,加强政府投入的科学化、精细化管理,特别是要在任务量考核、项目补助标准等技术细节上下大力气,形成一套规范的、行之有效的标准和制度。其三,要加强监督,努力保障资金运行的安全性、规范性和有效性。总体来说,政府投入不仅仅在于“增加”二字,更重在花钱买个好体制、好机制,这也是推行医改的本意。政府应立足于“增加卫生投入”和“深化卫生改革”这两个基本点,既要加大对医疗卫生的政府投入,更要推行体制机制改革,提高投入效率,使群众最大程度上获益。
北京师范大学社会发展与公共政策研究所主任金承刚:医改方案的一大亮点在于政府购买服务和绩效考评。政府投入的资金是否能让老百姓受益是医改方案中的关键环节。购买机制的建立,可以调动民营资本的投入,形成公立、民营共存,促进形成竞争、提高效率的局面。同时,政府购买服务将调整健康服务的治理结构,促进管办分离,可以变“操办”为“绩效管理”,从繁琐的具体办医事务中解脱出来,将更多的精力用于行业的规范、监督、绩效考评和绩效改进上。推行购买服务,保证将政府投入转变成有效的服务需要进行绩效考评。绩效考评需要回答的关键问题,一是群众是否得到了符合质量规范(标准)的服务,如高血压病人是否得到了高血压病情随访和用药的指导,这部分是产出,是健康服务机构应该负责任的;二是服务是否有效,当群众得到服务后,其健康状况是否有所改进,这部分是结果,服务提供机构需要改进服务设计,提高服务的效果。对产出的绩效考评会促使健康服务机构增加服务提供,保证群众得到健康服务;对结果的考评,会提高服务的有效性,改进服务的设计。通过对这两个部分的绩效考评,保证政府购买的服务能够落实,而且是有效的服务。
以投入促改革推进医疗卫生体制机制改革
政府卫生投入是确保医疗卫生事业健康发展的必要条件。随着新“医改”的全面展开,以投入促改革,将进一步推进医疗卫生机构的改革,加快卫生体制机制建设进程。只有为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务,才能真正让群众得到实惠。
中国社会科学院研究员余晖:在新医改方案的实施中,应正确看待取消药品加成政策和增加政府投入的关系。长期以来,为解决公立医院发展建设经费不足和医疗服务价格偏低的问题,政府推出了药品加成的政策,由此导致患者药品支出负担过高和公立医疗机构“以药补医”的不良现象。为了扭转这一扭曲的激励机制,在这次的医改方案中,明确了取消药品加成的政策取向。这一政策虽然导致政府对公立医疗机构投入的增加,但政府对公立基层医疗卫生机构和公立医院的投入政策是不同的,而且并非完全由政府投入的增加来弥补公立医疗卫生机构取消药品加成后的收入损失。对于基层医疗卫生机构,实行药品零差率销售,但这并非意味着减少的药品加成收入要由政府专项补助直接置换。政府只负责其举办的基层医疗卫生机构按国家规定核定的基本建设、设备购置、人员经费和其承担公共卫生服务的业务经费,这意味着通过政府相关部门核定的支出扣除既有的医疗服务收费收入和专项公共卫生经费补助后的差额部分才由政府承担。取消药品加成后,基层医疗卫生机构的运行成本能够通过服务收费和政府补助两个补偿渠道共同得到补偿,从而保证其正常运行,不再以药补医、以医补防。对于公立医院,医改方案规定,将通过三年的试点逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。今后公立医院要逐步取消药品加成,医院由此减少的收入或形成的亏损,将通过以下若干政策予以补偿:一是增设药事服务费。对于看病就医的患者来说,虽然增加了几元钱的药事费支出,但却大大减轻了医院以往多开药、开高价药带来的负担。二是调整部分技术服务收费标准,使其真正反映医疗服务成本,体现医务人员的技术和劳务价值。三是增加政府投入,主要对基本建设和设备购置、重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用、承担的公共卫生服务等任务以及政策性亏损给予补助。因此,这里增加的政府投入也并非意味着政府对取消药品加成政策予以直接补助。上述取消药品加成和增加政府投入的政策虽然可能起到一定的政策效果,但这些政策依然未能克服公立医疗卫生机构由于缺乏医保付费机制的强化和民营医疗机构的广泛竞争所导致的行政性垄断弊端,加之政府的核定收支、绩效考核以及调整医疗技术服务价格的难度巨大,将无法完全激励基层医疗卫生机构扩大服务范围和提高服务水平和质量,也无法杜绝公立医院多开处方继续寻求增加药品收入,从而使得公立医院在增加了药事服务费和提高了医疗技术服务价格后,药品收入依然可能隐性增加。因此,尽管这组政策隐含了对增加政府投入之效果的担忧,但却具有明显的过渡性质。只有在医保全面覆盖和保障水平大幅增加,并且门诊按人头预付和急诊、住院、专科医疗服务采取包括按病种付费在内的多元化付费方式,以及彻底放松民营资本进入医疗卫生服务市场后,才可望彻底解决以药补医和“看病贵”的顽症。那时的政府投入才能够真正做到拾遗补缺、锦上添花。
刘尚希:新医改方案把增加投入与机制建设有机地结合了起来。医疗卫生服务的绩效主要体现在国民健康水平。就当前情况来看,就是要让广大人民群众少得病,有地方去看病并看得起病。归纳起来,医疗卫生服务的绩效既取决于财力的投入,也决定于体制和机制,缺一不可。如果用一个公式来表述,就是:绩效=财力+机制。因此,这次医改大规模增加政府医疗卫生投入是和医疗卫生体制机制改革紧密相连的,不是维持原有制度不变,而是通过全面改革,并建立起面向全民的、人人享有的基本医疗卫生制度来实施的。可以说,是医改的内容、方向和目标在引导政府的投入,包括投入的规模、方向和具体使用。如果说这次医改的亮点,有一点是不能不说的,那就是增加投入和机制建设有机结合起来了,一手抓加大投入、一手抓推进改革;用投入促改革,用改革促效果,最终确保群众真正受益,健康水平不断提高。一是加大投入。随着医改的不断深入,中央和地方各级政府都将进一步加大卫生投入,实现两个“逐步提高”,即逐步提高政府卫生投入占卫生总费用的比重,使居民个人基本医疗卫生费用负担有效减轻;逐步提高政府卫生投入占经常性财政支出的比重,政府卫生投入增长幅度要高于经常性财政支出的增长幅度。为达到以上要求,一方面各级财政要进一步调整支出结构;另一方面,中央和省级财政将进一步加大对困难地区的专项支付力度,切实保障困难地区为群众提供基本医疗卫生服务。二是以投入促改革。政府卫生投入是确保医疗卫生事业健康发展的必要条件,但这只是解决问题的一个方面,另一个方面在于如何通过改革,建立良好的医疗卫生服务运行机制。这就要完善两个机制。首先是政府卫生投入机制,要大力推进政府购买服务,变“养人办事”为“办事养人”。通过购买服务的方式安排政府补助,也有利于鼓励非公经济进入医疗卫生领域、扩大医疗卫生资源,推动公立医疗机构提高服务质量和效率。其次是医疗卫生机构运行机制,医疗卫生管理体制、治理结构、人事制度、收入分配制度、收支管理制度等都要按照适应社会主义市场经济体制的要求深化改革。只有在转变医疗卫生机构运行机制的基础上,政府卫生投入才能获得有意义的产出:国民健康水平的提高。
中国人民大学财政金融学院教授朱青:增加政府投入不会挤出社会资本在医疗卫生领域的投资。长期以来,政府在我国公共卫生和基本医疗服务领域一直占主导地位,公立医院等公立医疗卫生机构垄断着医疗卫生资源。这种政府主导型的医疗服务体系对维护公民的生命健康发挥了重要作用,但也暴露出医疗服务供给不足、服务种类单一等问题。所以近年来,国家鼓励社会资本进入医疗服务领域,允许发展营利性的民营医院等医疗卫生机构。这次医改方案仍强调政府要在基本医疗卫生制度中占主导地位,有人因此担心这将挤出社会资本对医疗卫生领域的投资。其实,这种担心是不必要的。因为,这些年来政府对公立医疗卫生机构的投入一直在增加,政府医疗卫生支出(其中一部分投向了医院)2003年为831亿元,2008年则增加到2826亿元,年均增长27.74%。而与此同时,我国民营医疗卫生机构也有很大的发展,其数量已从2003年的2026家增加到2007年的4019家,五年翻了一番。目前,公立医院虽然还占主导,但其占医院数量的比重已从2003年的89%降到了2007年的80%。这次医改方案虽强调政府主导,但并没有排斥社会资本的介入。相反,在强调政府主导的同时,明确提出要建立多元卫生投入机制,鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业。积极促进非公医疗卫生机构发展,形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制。当然,民营医疗卫生机构的发展需要有一个过程,也还需要国家多方面的政策扶持,有关方面正在研究和制定鼓励社会力量办医的相关政策,努力建立一个以政府为主导、社会力量广泛参与、公私医疗机构合理搭配的多元化医疗卫生服务体系。
科学设置把好资金监管关
新医改方案涉及的财政资金数额巨大,实施过程中资金的监管问题成为社会各界关注的焦点。而由于不可预测性以及医疗服务比较强的专业性,医疗资金的监管工作十分复杂,需要很强的技术性及技巧性。如何通过科学的办法及相关规章制度的制定来实现资金的有效监管就显得尤为重要。
中国社会科学院财贸所副所长高培勇:新医改意见及实施方案对政府卫生投入提出了更加明确的要求。其中一个重要的方面就是要加强对资金的监督管理。实际操作中,要采取行政监督、财政监督、审计监督等多种方式,对资金分配、使用情况开展监督检查,努力保障资金使用的安全性、规范性和有效性。要自觉接受人大的工作监督和法律监督,政协的民主监督,群众的社会监督,媒体的舆论监督,确保资金投入到位、监督到位。在基层医疗卫生机构探索实行注册会计师审计和代理记账制度,使其财务收支透明化。
刘军民:要切实提高政府卫生资金投入的效率和效果,就必须一手抓投入,一手抓监管,两手都要硬。不仅投入方式要转变,监管方式也应改革和创新。一是积极探索推广注册会计师审计披露和代理会计核算工作的做法。医改资金投入重点在基层,然而长期以来,我国基层医疗卫生服务机构的会计核算和财务管理基础较为薄弱。新医改方案提出,对基层医疗卫生机构实行“核定任务、核定收支、绩效考核补助”的财务管理办法,这就迫切需要以真实、有效、充分的财务和会计信息为基础。在当前条件下,解决这个问题一个较为有效的办法是积极探索推广注册会计师审计披露和代理会计核算工作,充分发挥注册会计师和现代会计服务业在医疗卫生收支核算上的事前审核、事中控制、事后审计的作用,政府财政部门则强化对注册会计师审计质量的再监督。这种模式既有利于解决政府有关部门人手不足、基层医疗卫生机构财务管理基础薄弱的问题,也有利于克服政府直接插手医疗卫生机构微观管理的弊端,增强政府管理的规范性和有效性,更有利于提高医疗卫生机构收支的透明度,也便于人民人民群众和社会加强监督。二是要要着力加强对公立医疗卫生机构总体绩效的评价和审计监督,完善绩效评价监督体系。政府要加强对医疗卫生机构的社会效益和经济效益的综合考核评估,将考核结果作为核定财政补助的重要依据,逐步走上绩效预算的道路。在这个过程中,政府监管应把握“管大不管小,管粗不管细”的原则,建立以结果为导向的审计,重点是要审查资金运行的效果和绩效。同时各类公立医疗卫生机构和接受政府资金投入的医疗卫生机构经过审计的财务报告要通过网络公开,接受社会和公众监督。。
相关推荐