新医改是党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的一项重大战略部署,提出了“有效减轻居民就医费用负担,切实缓解‘看病难、看病贵’”的近期目标,以及“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度,为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的长远目标。公立医院是当前我国医疗体系的“主力军”,加大财政投入保障公立医院良性运转是实现新医改目标的基础条件。江苏省苏州市2015年被确定为省级综合医改试点城市,坚持“三医联动、统筹协调、稳步推进”的工作思路,努力探索富有苏州特色、符合行业特点的综合改革新模式。在新模式的探索过程中,我们发现当前财政对公立医院基本人员补助缺乏合理规范的机制。财政按照各公立医院在编人数给予财政补助,这种补助方式不能反映各公立医院的工作效率,不论工作量多少都有一样的补助,造成医院工作没有积极性。
当前财政对公立医院人员经费补助存在问题
(一)无法真正体现公立医院公益性。苏州市作为公立医院改革试点,在取消药品加成后,公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。取消药品加成的根本目的是改革医院“以药补医机制”,解决患者看病难、看病贵的问题。但仅仅取消药品加成无法解决公立医院逐利的根本性问题。在取消药品加成后,如果医疗服务价格没有调整到位,也没有一个合理的财政补偿机制,医院在收入可能降低的情况下,可能通过多做检查等手段来弥补收入的不足。政府在医疗服务市场上“掌舵”的职能缺乏,诊疗规范、质量控制、绩效评估等规范医疗行为的政策措施可能流于形式,致使医院运行缺乏制约,加重老百姓负担,偏离公立医院公益性的要求。
(二)按照在编人数补助不符合公立医院去编制趋势。公立医院是差额拨款的事业单位,编制是财政拨款的“人头费”,是岗位设置、核定收支和财政给予补助的依据。这就导致编外人员的工资和编内人员存在较大差距,存在着“同工不同酬”的现象。在医改的大环境下,公立医院去编制成为新热点。财政仍按在编人员进行补助已不适应将来的发展方向。目前苏州市属公立医院都有一定比例的临时工人数,且在近年间都呈现出增长的趋势。在这种情况下出现由于编内人员不增加,即便工作量增加较多也得不到较多财政补助的不合理现象,不利于医院的发展和医护人员工作积极性的调动。同时,各医院间临时工人数占比存在着很大的差异,规模最大的市立医院和中医院编外人员占比超过了30%。单纯按照编制数来分配财政人员补贴显然不符合公立医院发展现状。
(三)不能体现财政对专科医院倾斜政策。突发公共卫生事件和精神卫生是当今社会非常关注的问题,对人类危害极大,因此发展传染病和精神病专科医院尤其必要。但长期以来,传染病医院和精神病医院等专科医院都面临着设备落后、就医环境差的问题。而且,专科医院因为其医院属性,药品收入占总收入的比重往往高于综合性医院。公立医院医药价格综合改革取消药品加成后,对专科医院无疑是雪上加霜。而当前财政按照在编人数给予人员补助的方式不能体现对专科医院倾斜的政策需要。
完善财政对公立医院人员经费补助的几点建议
(一)公立医院人员补助“以事定费”。当前需要建立起人员补助与工作量挂钩的补助机制,能够体现多劳多得的原则,引导公立医院主动提升诊疗水平和服务效率。一是以门急诊人次和出院者占用总床日数为考核指标。公立医院的工作由门诊和住院两部分组成。医院每年的工作数量可以根据年度门急诊人次和出院者占用总床日数两个数据确定。年度门急诊人次是指医院当前提供的门急诊诊疗服务总量。出院者占用总床日数是指医院当年出院患者占用总住院床日数。这两个数据可以比较准确的反应医院工作的成果。二是确定工作量补助标准。确定工作量补助标准,即要分别确定公立医院每看一个门急诊病人和住院病人,财政将分别给予多少补助。财政部门可以结合近三年财政按在编人员给的补助金额和相应的门急诊和住院工作量来进行测算。而往年的财政人员补助分摊到门急诊和住院的比例,可以按照门急诊收入和住院收入分别占医院收入的比例来确定。将标准工作量补助乘以门急诊和住院相应的比例,再分别除以门急诊人次和出院者占用床日数,就可以得到门诊标准工作量补助和住院标准工作量补助。
(二)落实政策上对专科医院倾斜。一是可以在保持“以事定费”的财政补助政策基础上,综合考虑已确定的门诊标准工作量补助和住院标准工作量补助金额,对专科医院设定一个专科系数,增加专科医院每看一个病人所获得的补助金额。二是根据各专科医疗机构或综合医疗机构内设专科特性,结合各专科医院面临的实际困难以及历史投入的差异情况,对各专科医院设定不同的专科系数,保证在新的补助办法下各医院能正常运行。
(三)确定合理的发展系数。一方面,可以通过确定一个合理的发展速度,使财政补助标准可以根据经济社会发展水平、财力情况以及医疗机构诊疗量变化情况适时调整。另一方面,还可以对门诊标准工作量补助和住院标准工作量补助设置不同的发展系数,使财政补助向住院倾斜。这有利于促进医疗资源合理利用,建立起“基层首诊、双向转诊、急满分治、上下联动”的分级诊疗制度。拉开住院和门诊的补助水平,有利于引导公立医院以诊疗大病和重病为主,减少小病和常见病的诊疗,积极推进分级诊疗。
(四)建立绩效考核机制,加强监管。在确定合理的以量补助的财政补助方式后,配套的绩效考核机制显得尤其重要。《苏州市公立医院绩效考核评价办法》正在制定中,评价指标包括公立医院服务质量、服务效率、服务数量和群众满意度等方面。而将财政补助和绩效考核结果挂钩,有利于提高医院工作质量和办事效率,有利于建立起体现多劳质优者多得、少劳质低者少得的财政补助新机制。因此,可以根据考核结果制定相应的质量考核系数。质量考核系数的制定既要考虑到公立医院公益性的性质,满足基本补偿,又要体现绩效考核对补助结果的力度,体现绩效考核机制的重要程度。适当拉开不同等级的差距,保障公立医院正常运行,维持其公益性。
责任编辑 李艳芝