摘要:
年初,国务院印发了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(以下简称《意见》)。笔者认为能否正确理解和全面落实该文件精神,关系到能否走出我国医保面临的困境,也关系到我国城乡居民乃至整个医保改革的成败。
目前我国的社会医保(即基本医保和大病保险)面临着四重压力:一是我国政府和企业对社会医保的投入力度逐年加大,在当前经济下行的情况下,各级政府和许多企业的社保投入压力越来越大;二是虽然政府和企业的医保投入逐年增加,但是看病贵的问题并未根本解决,患者个人负担仍然不小;三是全国医保基金入不敷出的统筹地区逐渐增多;四是国家有关部门计划让退休人员也承担筹资义务,同时提高个人医保筹资标准,可能引发一些不满情绪。为什么我国医保会面临这么多压力?笔者认为原因之一是我国医保管理效率低下,浪费严重,如久禁不止的过度医疗、造假骗保、药价虚高以及医保卡购物等。笔者认为我国医保管理效率低下的原因是管办不分的政府管理体制所致。由于管办不分,政府部门独家垄断经办医保,没有竞争压力也就没有创新动力,导致经办效率不高。
也许正是出于这种考虑,《意见》在要求整合城乡医保资源的同时再次强调“创新经办管理”和“坚...
年初,国务院印发了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(以下简称《意见》)。笔者认为能否正确理解和全面落实该文件精神,关系到能否走出我国医保面临的困境,也关系到我国城乡居民乃至整个医保改革的成败。
目前我国的社会医保(即基本医保和大病保险)面临着四重压力:一是我国政府和企业对社会医保的投入力度逐年加大,在当前经济下行的情况下,各级政府和许多企业的社保投入压力越来越大;二是虽然政府和企业的医保投入逐年增加,但是看病贵的问题并未根本解决,患者个人负担仍然不小;三是全国医保基金入不敷出的统筹地区逐渐增多;四是国家有关部门计划让退休人员也承担筹资义务,同时提高个人医保筹资标准,可能引发一些不满情绪。为什么我国医保会面临这么多压力?笔者认为原因之一是我国医保管理效率低下,浪费严重,如久禁不止的过度医疗、造假骗保、药价虚高以及医保卡购物等。笔者认为我国医保管理效率低下的原因是管办不分的政府管理体制所致。由于管办不分,政府部门独家垄断经办医保,没有竞争压力也就没有创新动力,导致经办效率不高。
也许正是出于这种考虑,《意见》在要求整合城乡医保资源的同时再次强调“创新经办管理”和“坚持管办分开”。该文件明确要求:“鼓励有条件的地区创新经办服务模式,推进管办分开,引入竞争机制,在确保基金安全和有效监管的前提下,以政府购买服务的方式委托具有资质的商业保险机构等社会力量参与基本医保的经办服务,激发经办活力。”在此前的中央文件中虽然也有“创新经办管理”方面的要求,但此次文件更加完善和明确。主要体现在:第一,委托参与经办服务的对象更多。此前文件只是要求“具有资质的商业保险机构”;而这次文件要求的是“具有资质的商业保险机构等社会力量”,这也许是中央为了适应医疗健康服务领域发展“互联网+”的需要,把今后经申请获得健康保险资质的互联网企业等“社会力量”也包括进来。第二,委托参与经办服务的内容更加明确。此前文件委托经办的是“各类医保的经办服务”;而这次委托的是“基本医保的经办服务”。这也许是担心此前文件表述容易产生歧义,会有人把“各类医保”误解为大病保险,所以多年来,向市场释放的社会医保资源仅是3%左右的大病保险资源,而97%左右的基本医保资源依然由政府垄断。由于医保市场资源太少,所以我国的商业健康保险发展缓慢,移动互联网医疗发展也受到阻碍。如果政府能“创新经办管理”,激发经办活力,提高经办效率,从而大幅度提高现有医保基金的使用效率,必将有效化解我国医保面临的四重压力。所以,“创新经办管理”是《意见》的闪光点,也是我国医保改革成败的关键点。
制定医保“创新经办管理”实施方案必须注意以下几个问题:
1.分步推进,降低创新风险。为稳妥起见,建议医保统筹地区不要一次性全面铺开,可先选择农村居民试点,如果运行良好再扩大到城市居民,最后扩大到城镇职工。在此过程中,不断总结经验和教训,逐步改进和完善。
2.打破独家经办垄断,建立公平经办竞争机制。我国现有的大病保险是由当地政府通过招标方式,选择当地一家商业保险机构独家经办,这实际上是一种变相的垄断。《意见》把基本医保也委托给商业保险机构等社会力量经办,释放给市场的医保资源是原来的数十倍,绝不能还是独家经办。各医保统筹地区政府,应通过竞标方式挑选多家具有医疗健康保险资质,且有雄厚经济实力和强大互联网平台,并有良好社会影响力的商业保险机构和互联网企业等“社会力量”为当地的医保经办机构。当地的政府医保经办机构也可暂时保留,应当允许参保人用相同的保费标准自主选择政府办的保险经办机构或其他任何一家由“社会力量”办的保险经办机构签约。
3.整合健康保险资源,发挥协同效应。我国现有的健康保险服务项目(包括基本医保、大病保险和预防保健等)分别由三家机构(即政府医保机构、商业保险机构和卫生机构)经办,缺少协同效应。应将这些服务项目进行整合,整合后的服务项目除大病保险、基本医保外,如条件允许还可包括预防保健和老年病人护理等。同一参保人的上述服务项目应由同一机构经办,也就是由参保人所签约的保险机构经办。
4.保障服务质量,确保基金安全。政府必须保障每位参保人享有健康保险正当权益,只要参保人能按规定缴纳保费,无论参保人的社会地位和身体状况如何,任何一家已中标的保险经办机构都不得以任何理由拒签,否则取消其经办资格。签约期限由参保人自己确定(至少一年),在签约期满后,参保人可另选择其他经办机构签约,任何组织和个人不得干涉。地方政府应积极支持已中标的经办机构尽快建立医疗健康服务系统,建立互联网内部信息平台,利用移动医疗技术,提高工作效率和服务质量;并采用保费自负盈亏(即按人头付费)的方式,以确保医保统筹地区的医保基金安全。绝不能再采用那种让商业保险机构赚点“经办手续费”,或与政府经办机构“合署办公”,让商业保险机构既不承担经办风险,也无经办创新压力和动力,政府依然是管办不分的经办模式。
责任编辑 刘慧娴