摘要:
(一)总额预付制对医院医保资金管理的影响
1.费用控制压力增加。总额预付制下,“总额预算、定额管理、基金预付、超额分担”的原则倒逼医院在完成诊疗行为的同时,加强费用控制。医院实际发生费用如不超过总额,虽然会留用结余,但降低了下一年总额的额度;而如果医院实际发生费用超过总额,虽然增加了下一年总额的额度,却需医院分担当年超支费用。
2.应收医保款余额清理难度大。实行总额预付制后,医院对于应收医保款的核算仍然按照按项目收费的模式核算,实际发生时借记“应收医疗款——应收医保款”科目。对于医保中心定期支付的总额预付款,实际收到时通过“应收医疗款——总额预付款”科目贷方核算。虽然每年医保中心均会向医院发布上一年总额预付的清算文件,但对于医院核算的应收金额与医保中心实际支付的金额之间的核对与清理没有成熟的模式和清晰的路径可循,各医疗机构均保守地将历年的发生额留存在原有科目余额中。长期的积存导致余额清理难度进一步加大,该部分资金的管理和对账难度较大。
3.盈亏情况反映不清晰。目前纳入总额预付范围的仅包括基本医疗保险统筹基金、大额互助资金、退休人员统一补充医疗保险支付部分,而医院对于医保应收...
(一)总额预付制对医院医保资金管理的影响
1.费用控制压力增加。总额预付制下,“总额预算、定额管理、基金预付、超额分担”的原则倒逼医院在完成诊疗行为的同时,加强费用控制。医院实际发生费用如不超过总额,虽然会留用结余,但降低了下一年总额的额度;而如果医院实际发生费用超过总额,虽然增加了下一年总额的额度,却需医院分担当年超支费用。
2.应收医保款余额清理难度大。实行总额预付制后,医院对于应收医保款的核算仍然按照按项目收费的模式核算,实际发生时借记“应收医疗款——应收医保款”科目。对于医保中心定期支付的总额预付款,实际收到时通过“应收医疗款——总额预付款”科目贷方核算。虽然每年医保中心均会向医院发布上一年总额预付的清算文件,但对于医院核算的应收金额与医保中心实际支付的金额之间的核对与清理没有成熟的模式和清晰的路径可循,各医疗机构均保守地将历年的发生额留存在原有科目余额中。长期的积存导致余额清理难度进一步加大,该部分资金的管理和对账难度较大。
3.盈亏情况反映不清晰。目前纳入总额预付范围的仅包括基本医疗保险统筹基金、大额互助资金、退休人员统一补充医疗保险支付部分,而医院对于医保应收款的核算与管理并未按照是否纳入总额进行区分。另外,北京市医疗机构在开展总额预付制的同时,还开展了单病种付费和按DRGs(疾病诊断相关分类)付费的费用管理模式,这两种费用管理模式均会产生管理资金的盈亏,该盈亏包含在总额中,无法进行单独反映和体现,不能更好地激励医务人员的积极性。
(二)总额预付制下加强医院医保资金管理的对策
1.梳理会计核算基础架构。随着总额预付制的开展,医院医保资金的回款模式发生改变,医院在坚持按项目核算应收的同时,应根据当前管理模式的需要梳理会计核算基础架构,以清晰反映医疗活动的资金收支情况。
(1)细化应收医保款核算科目。原有的应收医保款仅按照门诊和住院进行分类,未按照医疗保险类型设置明细科目,仅在回款时标注回款来源,加大了细化管理的难度。建议门诊按照医疗保险类型下设“城镇职工”“城镇居民”“离休”“公疗”“工伤”“医照”“征地超转”等明细科目,住院下设“城镇职工”“城镇居民”“门诊特殊病”“急诊留观”“计划生育”等明细科目。
(2)区分总额与非总额的核算路径。对于城镇职工基本医疗保险按照总额支付的业务,建议按照以下路径核算:月初总额预付款支付时贷记“应收医疗款——总额预付款”;诊疗行为发生时借记“应收医疗款——应收医保款——门诊/住院——城镇职工等”;年底清算时,借记“应收医疗款——总额预付款”,贷记“应收医疗款——应收医保款——门诊/住院——城镇职工等”,总额超支或节约金额核算在“医疗收入——结算差额”相关科目。对于非总额支付的核算,在诊疗行为实际发生时,借记“应收医疗款——应收医保款——门诊/住院——城镇居民等”,月底申报回款时贷记该科目。
2.建立医保资金对账管理流程。
(1)医院内部各部门之间的对账。与医保资金管理相关的部门包括财务处、住院处、门诊收费结算科及医保办,与财务处关注医保资金管理的安全性不同,住院处与门诊收费结算科更关注前端业务的顺畅,医保办更关注医保政策的上传下达及医院医保宏观管理。因此,财务处应定期主动与其他部门进行管理对账。与住院处和门诊收费结算科进行对账的主线是“医疗费用申报结算明细表”,每月核对该项报表与财务账面核算金额的一致性,对于被拒付、追回或补支的款项进行确认与核实;与医保办对账的主线是总额预付款的支付与反馈及拒付,实时反馈医院相关管理部门总额使用超支与结余情况,以便及时调整医保政策。
(2)医院与医保中心的对账。与医保中心的对账包括总额与非总额两大类。总额资金对账的重点与难点是年度清算文件的执行与落实;非总额医保资金支付应逐项关注申报费用的支付及拒付等情况。
(3)对账结果的及时处理与反馈。与医保中心对账结果应及时反映到财务核算中,根据年度清算文件及医保中心对账结果,核算当年的总额盈亏情况,对于医保中心的拒付作为坏账处理;与内部其他管理部门的对账发现的问题应及时沟通解决。
3.形成医保资金综合分析反馈机制。
(1)总额预付款的综合分析考评。总额预付款管理要求医院在保证基本医疗质量的同时加强费用的合理控制,包括拒付、人次人头比、拒付比率、药占比等,因此医院应建立按科室横向分析及纵向比较机制,每年根据管理情况进行奖惩,促进科室费用管理合理化。
(2)非总额资金的回款考评。对于非总额资金要进行清晰的核算及回款跟踪,关注传统项目的回款情况以及新开展项目的资金流是否顺畅,对于大额未回款项进行持续跟踪,并联动医保办等部门进行查找落实。
(3)单病种和DRGs盈亏情况考评。虽然单病种和DRGs盈亏包含在总额里,不能单独反映其盈亏情况,但对于单病种和DRGs的管理好坏一定程度上反映了医生医疗行为的合理性和对于合理化费用的重视程度,因此,医院内部应建立相应的考评机制,对于盈亏及实施情况进行考评和奖惩。
(本文系北京大学人民医院研究与发展基金资助课题<RDM2016-07>的研究成果)
责任编辑 陈利花