摘要:
医改要求公立医院进行精细化管理,降本增效,保障好医院运营。同时各地医保基金已经尝试采用按病种结算(DRGs)的支付方式,这些改革对医院推行病种成本核算提出了迫切要求。然而,基于医院目前的成本核算基础,如何有效开展病种成本核算,是摆在公立医院面前成本核算的难题。本文探索基于作业成本法的病种成本核算,为医院加强成本管理、有效推行绩效评价和病种定价等管理决策提供有价值的依据。
一、用作业成本法进行病种成本核算的总体思路和应用过程
(一)总体思路
医院创造的价值产生于一系列的活动中,这些活动可划分为主体活动和辅助活动两大类。医院提供的医疗服务项目是按照物价管理部门下达的收费文件进行收费,这些项目被视为作业,有的项目完成后直接提供给患者,如门诊患者的诊查费,检查项目收费等。有的项目构成病种,形成作业链,提供给住院患者,作业的推移也表现为价值在医院内部的逐步积累和转移,最后形成转移给病人的总价值。医疗服务项目是医院的主体活动。
在作业成本法下,基于临床路径的病种需要消耗若干作业,这些作业又分别以不同的方式耗费各类资源。作业成本法下的病种成本核算就是将这些资源、费用分配到各医疗服...
医改要求公立医院进行精细化管理,降本增效,保障好医院运营。同时各地医保基金已经尝试采用按病种结算(DRGs)的支付方式,这些改革对医院推行病种成本核算提出了迫切要求。然而,基于医院目前的成本核算基础,如何有效开展病种成本核算,是摆在公立医院面前成本核算的难题。本文探索基于作业成本法的病种成本核算,为医院加强成本管理、有效推行绩效评价和病种定价等管理决策提供有价值的依据。
一、用作业成本法进行病种成本核算的总体思路和应用过程
(一)总体思路
医院创造的价值产生于一系列的活动中,这些活动可划分为主体活动和辅助活动两大类。医院提供的医疗服务项目是按照物价管理部门下达的收费文件进行收费,这些项目被视为作业,有的项目完成后直接提供给患者,如门诊患者的诊查费,检查项目收费等。有的项目构成病种,形成作业链,提供给住院患者,作业的推移也表现为价值在医院内部的逐步积累和转移,最后形成转移给病人的总价值。医疗服务项目是医院的主体活动。
在作业成本法下,基于临床路径的病种需要消耗若干作业,这些作业又分别以不同的方式耗费各类资源。作业成本法下的病种成本核算就是将这些资源、费用分配到各医疗服务项目中,最后归集到每个病种中,从而计算出该病种的成本。根据医院行业特点和实际情况,医院的可收费耗材和药品支出在零差率的医改背景下直接平移到患者身上得到补偿,因此,本文探讨的病种成本核算主要针对医疗服务项目的相关成本。
医院作业成本法下病种成本核算步骤如下:第一,在作业分析的基础上,确认各作业中心及其各类作业。第二,建立医院资源库,确定资源动因。第三,建立医院的医疗服务项目作业成本库,即按照资源动因归集各资源耗费,并分配至各作业中心医疗服务项目的成本中。第四,由医疗专家组确定病种的临床路径。第五,汇总临床路径中医疗服务项目的成本,确定病种成本。
(二)以计划性剖宫产为例的作业成本法核算应用过程
本文以SL医院2015年的相关数据反映病种成本核算的流程。
1.在作业分析的基础上确认作业、作业中心。如计划性剖宫产这一病种,它需要消耗治疗作业、护理作业、手术作业、麻醉作业、检验作业等。将这些同类作业合并则形成作业中心,有利于划分责任和建立病种的作业链。
2.建立医院资源库,确定资源动因。医院资源库包含人工、水电、设备折旧、卫生材料、低值易耗品(非一次性用品)等。具体确定资源动因有人工时长、每人次用量等。
3.建立医院的项目(作业)成本库。医疗服务项目(即作业)所消耗的资源包括直接资源和间接资源。其中直接资源可以直接计入医疗服务项目,间接资源则包括行政后勤等管理、辅助科室发生的无法直接追溯到医疗服务项目的间接费用。按照资源动因或作业动因将归集的各资源和辅助作业耗费分配至各作业中心的作业成本库中,形成各作业(项目)成本。分配至剖宫术项目的成本如表1所示:
一是直接相关资源的归集。表1中,人工计算中每小时工资因人员级别的不同而不同。每人次摊销金额的计算公式为:每人次摊销金额=操作小时×每小时工资×操作人数。剖宫术人工成本含有副高级以上2人操作3小时,中级以下(含中级)7人操作7小时,根据各类人员的每小时工资,计算出人工成本为755.88元。
水电费成本资源动因根据每人次用量,其每人次摊销金额的计算公式为:每人次摊销金额=单价×每人次用量。每人次耗用电2度、水0.5吨,据此计算剖宫术水电成本为2.45元。
设备折旧成本资源动因根据每人次用量,折旧方法采用工作量法,计算公式为:每人次摊销金额=单价/使用寿命×每人次用量。涉及设备有双极电凝器、层流过滤网、高频电刀等,根据设备单价、使用寿命(小时)、每人次用量计算摊销金额为62.5元。
卫生材料(含试剂)主要由一次性口罩、一次性帽子等资源的消耗构成,计算公式为:每人次摊销金额=单价×每人次用量。根据每人次用量、单价计算摊销金额为6829.11元。
低值易耗品(非一次性用品)有手术凳、手术医疗器械、洗手衣裤、无菌持物钳、罐、贮槽以及医用垃圾桶等,其计算公式为人次摊销金额=单价/使用寿命×每人次用量。剖宫术低值易耗品(非一次性用品)成本为191.14元。
二是间接资源的归集。间接资源包括日常房屋维修和日常设备维修等作业,以及行政后勤科室等发生的无法直接追溯到医疗服务项目的管理和辅助作业消耗。间接资源耗费分别按作业动因进行分摊,如维修作业根据维修工时或内部结算金额,行政职能作业根据职工人数,医务和护理作业根据医生和护士人数,住院收费和病案统计作业根据出院人数,仓库作业根据材料领取次数,信息作业根据电脑数量等。
按上述计算方式,可以归集出剖宫术这一作业所消耗的直接资源与间接作业的成本。其他项目如产科护理常规、二级护理等的成本也同理可得。
4.描述、确定病种合理的作业链。以临床路径为基础,确定病种消耗的作业,对整个作业过程进行描述。这部分为医务专家的工作,如手术日当天医嘱项目为:子宫下段横切口剖宫产术,一次性导尿包,导尿术,剖宫产术后常规护理,腰硬联合麻醉术后常规护理,一级护理等等。
5.在作业链划分的基础上,汇总作业链中各作业的成本,确定病种成本。根据临床路径(具体项目简略),我们将计划性剖宫产该病种的成本归集如表2所示(其中“×2”表示该医疗项目在临床路径中重复作业了两次,如二级护理项目在该临床路径中共执行了两次)。根据已有的数据,基于作业成本法核算出该病种的成本约为12040.84元。
二、作业成本法应用于病种成本核算的创新之处
首先,作业成本法应用于病种成本核算可以清晰相关成本与无关成本。如医院的科研、教学、健康宣教等支出实际上是与医疗无关的成本,应该是公共卫生服务而不是医疗服务,不应作为医疗成本由病人承担,而现行的医院成本管理办法未区分这部分成本。其次,医院除临床、医技科室直接提供医疗项目服务外,还有医辅、行政后勤间接地为医疗服务提供保障,间接成本较大,如果分摊不合理,则将严重扭曲成本信息。按作业动因将有关成本可以分摊到医疗服务项目中去,改变了传统成本核算期间费用的分摊模式,使得成本分摊更加准确、合理,能够在医疗项目作业成本的基础上形成病种成本。另外,通过对病种的作业流程进行梳理,减少甚至消除医疗服务过程中冗余的作业以及消耗资源过高的作业,最终实现整体病种作业流程的优化,从而控制病种成本。
总之,作业成本法把管理重心深入到作业层次,通过临床路径达到优化业务活动的“作业链”和“价值链”,同时也可梳理完善行政后勤作业,尽可能消除非增值作业,改进增值作业,最终增加“顾客价值”,满足患者需求,提高医院的竞争力。
责任编辑 王雅涵