我国三甲公立医院无论是从业人员、资产总额还是年收入总额，都远超国内大型企业，我国医改也进入了深水区，因此公立医院基础会计核算准确与否，对医院管理和国家卫生经济政策的制定具有深远的意义。

一、北京市公立医院医保总额预付会计核算现状

北京市于2012年6月首批29家医疗机构开始实施总额预付制度，迄今为止近300家医疗机构实施了总额预付制度。对于三甲公立医院来说，基本医疗保险保费收入约占其医疗收入的三分之一。公立医院于2012年1月1日开始实施新修订的《医院会计制度》和《医院财务制度》，但是并未规定公立医院总额预付制度下基本医疗保险的会计处理原则与方法。在当前的实务处理中，各家医院做法并不统一，主要有以下几种：（1）由医院医保办公室核算所有的医保回款，会计根据医保办计算的结果入账；（2）根据医保中心回款数直接冲减应收医疗款，并不核算结算差额以及拒付金额；（3）根据清算文件中的申报数冲减应收医疗款，结余数作为结算差额，不核算其他原因产生的结算差额。

以上几种账务处理都没有精确冲减应收医疗款，也没有精确计算结算差额，使得财务信息有失公允和客观统一，影响财务报表使用者的理解以及卫生计生经济政策的制定。因此，笔者拟从实务角度对其进行初步探索，为规范该业务会计处理的规范性和可比性提供建议，从而使医疗企业会计信息更加客观准确。

二、公立医院总额预付下的医保业务会计处理的探讨

针对公立医院基本医疗保险在总额预付制度下会计核算的现状，本文按照业务发生顺序，对以下业务流程的会计核算进行初步探索。

（一）基本医疗保险参保人员就医时的会计处理

1.基本医疗保险参保人员在医院门诊发生医药费用时

借：库存现金/银行存款等

应收医疗款——应收医保款——应收门诊医保款

贷：医疗收入——门诊收入——检查收入等

2.基本医疗保险参保人员在出院结算时

借：库存现金

预收医疗款

应收医疗款——应收医保款——应收住院医保款

贷：应收在院病人医疗款

（二）医保回款时的会计处理

北京市职工基本医疗保险的参保人员在实施总额预付的定点医疗机构发生的全部住院和门（急）诊医疗费用中，由统筹基金、大额互助资金、退休人员统一补充医疗保险支付部分纳入总额预付范围，单位补充医疗保险和残疾军人医疗补助支付部分未纳入总额预付范围。总额预付范围内险种依据总额预付指标按月回款，未纳入总额预付范围险种每月按申报额减去拒付额回款。

1.医疗保险机构汇来总额预付款

借：银行存款

贷：应收医疗款——医保总额预付款

2.年终调整总额预付范围内结算差额

由于总额预付制下医保指标额与医院申报金额在诸多结算差额中占比较大，为尽量真实地反映当年医院的医疗收入，需在年底按照上年下达的本年医保总额预付指标和总额预付范围内统筹基金支付、大额互助资金支付、退休人员补充医疗保险支付中医院当年申报额的差，借记“应收医疗款——医保总额预付款”，贷记“医疗收入——门诊/住院收入——结算差额”，并按照全年门诊收入、住院收入的末级明细的比重分配结算差额。会计分录如下:

借：应收医疗款——医保总额预付款

贷：医疗收入——门诊收入——结算差额

医疗收入——住院收入——结算差额

借：医疗收入——门诊收入——结算差额

医疗收入——住院收入——结算差额

贷：医疗收入——门诊收入——检查收入等

医疗收入——住院收入——床位收入等

3.门诊医保单位补充医疗保险和残疾军人医疗补助回款

根据医保客户端中《北京市医疗保险门（急）诊医疗费用申报结算明细表》（见表1）和“门诊实时结算中心端支付信息详细查询”模块中查询到的支付记录，按医保回款额，借记“银行存款”，按单位补充医疗保险和残疾军人医疗补助的医院申报额，贷记“应收医疗款——应收医保款——应收门诊医保款”，两者差额为医保拒付额，借记“坏账准备”。

4.住院医保单位补充医疗保险和残疾军人医疗补助回款

根据每月《北京市医疗保险住院费用申报结算明细表》（按照住院和门诊特种病类别分别查询,见表2）和《医保结算清单》（按险种查询），按医保回款额借记“银行存款”，按医保申报额贷记“应收医疗款——应收医保款——应收住院医保款”，两者差额为医保拒付金额，借记“坏账准备”。

（三）进行年度清算时的会计处理

每年年中北京市人力资源和社会保障局下发上年《基本医疗保险费用进行年终清算的通知》（以下简称《通知》），根据通知精神公立医院财务人员需要处理三种差额：（1）医院医保申报额和医院实际花费额的差额；（2）《通知》中清算结果的持卡申报额与医院自行汇总的医保申报额的差额；（3）《通知》中清算结果的调整后指标额与持卡申报和手工申报之和的差额。下面分别对这三种差额的会计处理进行阐述。

1.医院医保申报数和医院实际花费数的差额

该差额应分普通门诊、住院、门诊特种病三种情况考虑。其中普通门诊中由于医院医保申报额和病人自负额之和与总费用相等，所以普通门诊不存在差额处理问题。按照《北京市医疗保险门（急）诊医疗费用申报结算明细表》中的全年大额互助资金支付和退休人员补充医疗保险支付两者合计数借记“应收医疗款——医保总额预付款”，贷记“应收医疗款——应收医保款——应收住院医保款”。

由于住院和门诊特种病在医保报销范畴都属于住院类费用，但会计处理时应当分别住院和门诊处理，所以医保客户端的上传报盘模块应分别查询住院报表和门诊特种病报表。其中：《北京市医疗保险住院费用申报结算明细表》中总费用为申报支付金额、个人现金支付金额、费用差三者合计，根据每月统计的此表汇总得出全年数，根据统筹基金支付、大额互助资金支付、退休人员补充医疗保险支付三个金额合计数借记“应收医疗款——医保总额预付款”，按照“总费用－单位补充医疗保险－残疾军人医疗补助－个人现金支付”的结果贷记“应收医疗款——应收医保款——应收住院医保款”，按照差额贷记“医疗收入——住院收入——结算差额”。门诊特种病也按以上原理做会计处理。

2.持卡申报数与医院医保申报数的差额

由于《基本医疗保险费用进行年终清算的通知》中基金申报数与每月从医保客户端中查询的上传报盘模块已上报数统计口径的问题，会出现细小的差异，将此差异计入结算差额，普通门诊、门诊特种病计入“医疗收入——门诊收入——结算差额”贷方，住院部分计入“医疗收入——住院收入——结算差额”贷方，按持卡申报数和医院上报数的差，借记“应收医疗款——医保总额预付款”。

3.调整后指标额与持卡申报和手工申报之和的差额

一般情况下每年五月份下达当年总额预付指标，分为普通门诊、住院、其他门诊指标，次年年中下达上年总额预付清算结果，清算结果中显示原指标额和调整后的指标额。按调整后的指标额减去手工报销额减去持卡申报额后的金额，借记“应收医疗款——医保总额预付款”，按照就诊类别门诊和特种病全计入“医疗收入——门诊收入——结算差额”贷方，普通住院计入“医疗收入——住院收入——结算差额”贷方。

4.拒付额的处理

根据总额预付清算结果中显示的拒付额，做如下会计处理：

借：坏账准备

贷：应收医疗款——医保总额预付款

在总额预付指标不调整的情况下，总额预付清算结果中清算应拨付金额=0－手工报销审支金额－拒付额。至此经1~4步处理，“应收医疗款——医保总额预付款”借方发生额减去贷方发生额的金额为“总额预付指标额－手工申报额－拒付金额”，正好等于医保中心应向医院拨付总额。

资料来源：北京市医疗保险客户端软件

资料来源：北京市医疗保险客户端软件

由于每年年中清算的为上年度医保总额预付数，因此需要将总额预付清算中计入“医疗收入——门诊/住院收入——结算差额”贷方金额，按照上年医疗收入明细金额的比重分摊至明细项目。同时由于上年末已经调整部分总额预付的差额，需要将此差额红字冲回。会计分录如下：

借：医疗收入——门诊收入——结算差额

医疗收入——住院收入——结算差额

贷：医疗收入——门诊收入——检查收入等

医疗收入——住院收入——床位收入等

借：医疗收入——门诊收入——结算差额（红字）

医疗收入——住院收入——结算差额（红字）

贷：医疗收入——门诊收入——检查收入等（红字）

医疗收入——住院收入——床位收入等（红字）

经过以上调整后，计入“医疗收入——门诊收入——结算差额”和“医疗收入——住院收入——结算差额”贷方金额之和可以客观真实地体现出公立医院总额预付业务的收益。

综上所述，经过以上会计处理，一方面可以清理“应收医疗款——应收医保款”与“应收医疗款——医保总额预付款”两个科目的发生额，另一方面通过医疗收入中结算差额的发生额，分析医院在总额预付业务中的盈亏，便于进一步制定降低次均费用、降低药占比、降低平均住院日、降低日均费用等的制度规范，进而完善我国公立医院基本医疗保险会计核算与信息披露的客观性与准确性。

责任编辑 陈利花