随着医疗保险（简称医保）支付制度改革的深入，公立医院的医疗行为和经营管理受到了较大影响。在新形势下，大部分公立医院摒弃了原来以项目支付为主的后付费方式，取而代之的是以医保总额预付为主、其他支付方式为辅的混合支付方式。本文在简要分析医保支付制度改革给公立医院带来影响的基础上，以J医院为例，提出几点应对之举。

（一）医保支付制度改革对公立医院的影响

1.医疗服务成本的补偿面临风险

医保支付制度改革直接影响到医疗服务成本的补偿方式。在以医保总额预付为主、其他支付方式为辅的新制度下，公立医院服务成本的补偿获得不能再简单依靠增加医疗服务量的方式，因为超过总额控制的部分就会出现得不到补偿的风险。在医保支付制度改革形势下，依靠内部管理如降低医疗成本和管理费用等措施才是保证医院收支平衡的关键。

2.资金管理风险加大

目前，全国基本医保的覆盖率已达95%以上，医保基金支付资金占全国医疗机构总收入的60%。在以医保总额预付为主的新形势下，“以收定支、超支自担”的刚性预算约束使得医院面临医疗费用超支被医保机构拒付的资金风险，而超支自担又会导致医院出现营运资金不足的状况。

3.绩效考核有待完善

医保支付制度改革给公立医院带来了一种全新的绩效激励机制，这种机制摒弃了公立医院医生开大处方、开大检查等不合理的医疗行为，更倾向于通过控制病人人均医疗费用来提高绩效。基于此，公立医院必须改革内部激励机制，重新制定医务人员绩效分配方案，通过科学的激励方式规范医生行为，从而有效控制医疗费用的增长。

（二）J医院的应对之举

J医院是省级大型综合医院，目前有基本医保种类十多种，实行年度总额控制的医保类型有区直医保、区离休医保、城镇职工医保、城镇居民医保、铁路医保、铁路离休医保6种医保类型，收入占全部医保收入的30%以上。在医保支付制度改革的形势下，J医院的收入结构也受到较大影响，基于此，J医院采取了以下应对措施：

1.加强成本管控

（2）加大成本控制力度。一是加强基建项目和高端设备购置的可行性论证。做好基建项目和高端设备购置的财务分析和成本测算和采购控制，降低成本；加强资产管理，对大型医用设备实行严格的报批准入手续，加强资产的配置、使用、处置等关键环节的控制。二是规范药品和耗材的招标采购。严格实行采购准入控制，加强审核，对确需采购的药品和耗材实行严格的书面论证，保证采购物资发挥最大效益，减轻患者的费用负担；加强对价格畸高的药品和耗材的动态监测，增加基本药物的使用比例，寻求价格低廉的药品和耗材进行替代。三是规范诊疗行为。严格执行诊疗规范，采取有效措施降低药品和耗材在门诊和住院总费用中的比例，缩短患者平均住院日；加强价格管理，避免过度医疗，降低门诊、住院人均费用，提高医疗服务质量。

2.改变预算方式

全面预算管理能够着眼公立医院内部流程的调整和规范，从源头控制医疗服务成本与费用。为应对医保支付制度的变革，J医院由过去单纯的财务收支预算向全面预算管理转变。

（1）增强业务预算，规范经营行为。首先，从采购环节开始强化预算控制，从源头降低成本，即建立严格的采购申请、论证、供应商评估和准入、验收制度。其次，保证资产的高效运转，减少资金占用和浪费，即将资金投入到成本效益较好的项目，合理利用自有资金和借贷资金，加快医院发展步伐。再次，加大推行医院、职能管理科室、临床医技科室三级预算管理体制的力度，提高医院预算编制的质量和效率：充分利用医院信息系统，将预算细化，实行日常经费、业务经费、行政经费、大型购置费、修理费等预算管理，合理安排，做到全年开支有预算，使医院资金发挥最大效益；对于职能管理科室和各临床医技科室的费用如业务招待费、差旅费、办公费、电话费、车辆管理费等，按照零基预算原则实行科学预算，包干使用，有效控制各项费用的不合理开支，降低医院的运营成本。

（2）强化成本预算的刚性约束，提高成本效益。将医院总目标成本预算进行分解，编制责任成本预算，根据医保总额控制目标制定费用增长控制目标，把预算落实到科室和部门，各责任中心具体实现成本控制目标。各责任中心在执行责任预算的过程中，对已发生的偏差予以纠正，对可能发生的偏差采取有效措施进行控制。对成本超预算的科室，除业务增长因素外，超预算部分由科室承担，同时扣发科室的绩效奖金。

（3）强化现金流管理，减少资金短缺风险。全面预算管理涵盖了医疗投资、科研、医疗、人力、运营、财务、绩效分配等方方面面，可从整体上安排和调度好资金，减少资金短缺风险，既满足业务发展对现金流的需要又保证医院效益的最大化。

3.实行院科两级绩效考核

（1）科室绩效考核。一是医疗行为和医疗质量的考核。医院积极探索总额预付制度下的科室绩效考核指标体系，制定医疗服务质量考核评分标准，按月到病区进行医保考核，及时发现管理缺陷并监督改正；重点纠正临床科室收费情况、医保知情告知、限制类药品的使用等项目，对于极少数不合格处方与缺陷病历，责成改正，并予以相应的经济处罚，以提高医保服务质量，做到医保质量考核常规化。

二是医保费用预算执行效果的考核。一方面，对实行总额控制的医保病人人均住院费用进行控制；另一方面，各科室和病区不得以此为借口拒收病人。医院要对医保超标病区进行超标处罚，按超标部分的一定比例直接从病区的绩效奖金中扣除。

三是执行医保协议，规范医保行为。每月走访科室，与临床一线人员进行交流沟通，通过抽查医保处方和住院病历，提高处方合格率和病历合格率，对于超量处方或缺陷病历，责成当事医生改正，并予以相应的经济处罚。

四是多部门合作，加强医用材料及药品费用的控制。各相关职能科室成立医院费用督查小组，对医院各临床科室进行费用督查，加强价格管理，杜绝收取不合理费用，减轻患者负担。

五是加强医疗保险政策的宣传培训，强化医务人员在新形势下的服务意识；对费用增长过快的科室进行通报，强化科室控费意识，努力把人均费用控制在合理范围内。

通过采取以上举措，J医院各类医保门诊次均费用和住院人均费用控制均达到预期目标。

（2）医生绩效考核。为了将医保支付制度改革带来的影响落实到每位医生身上，医院定期公布全院科室门诊次均费用前20名医生排名,医生绩效考核侧重医疗质量、医保费用增长、成本控制三个方面。通过绩效考核降低医生与科室和医院博弈的空间，使医生的收入与医疗质量、医保费用控制、医疗成本控制挂钩，同时杜绝医生选病人和医患合谋等逆向选择和道德风险的发生。

（3）加强与医保经办机构的谈判能力。在工作中注重加强与各级医保部门的沟通汇报，每季主动上交费用运行报告，说明医院费用支出的合理性，以取得医保基金的全力支持。