时间:2023-06-13 作者:蔡战英 尤佳乐 周舒
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摘要:
Z公立医院多个管理工具协同应用的绩效改革实践
蔡战英 尤佳乐 周舒
作者简介:蔡战英,温州医科大学附属第二医院副院长,正高级会计师;
尤佳乐,温州医科大学附属第二医院财务处;
周 舒,温州医科大学附属第二医院运营与绩效管理处副处长,通讯作者。
摘 要:本文以Z医院多个管理工具协同应用的绩效改革实践为例,分析多种考核工具有机融合的绩效考核模式在我国公立医院实施的可行性与其产生的真实效果。结果表明,新的绩效考核体系搭建了“国家——医院——科室——员工”的完整考核链条,有效激发了医务人员工作积极性,各项指标得以优化。
关键词:RBRVS;多工具结合;绩效考核
中图分类号:F275 文献标志码:A 文章编号:1003-286X(2023)09-0025-04
随着公立医院综合改革的深入推进以及高质量发展要求的逐步细化,如何在强调公立医院公益性的同时又能保障医务人员的切身利益,充分调动其工作积极性,成为当前医院管理制度建设所关注的核心问题。《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》(人社部发[2021]52号),明确指出公立医院应探索建立适合医院实际的薪酬制度,最大限度地体现岗位职责和知识价...
Z公立医院多个管理工具协同应用的绩效改革实践
蔡战英 尤佳乐 周舒
作者简介:蔡战英,温州医科大学附属第二医院副院长,正高级会计师;
尤佳乐,温州医科大学附属第二医院财务处;
周 舒,温州医科大学附属第二医院运营与绩效管理处副处长,通讯作者。
摘 要:本文以Z医院多个管理工具协同应用的绩效改革实践为例,分析多种考核工具有机融合的绩效考核模式在我国公立医院实施的可行性与其产生的真实效果。结果表明,新的绩效考核体系搭建了“国家——医院——科室——员工”的完整考核链条,有效激发了医务人员工作积极性,各项指标得以优化。
关键词:RBRVS;多工具结合;绩效考核
中图分类号:F275 文献标志码:A 文章编号:1003-286X(2023)09-0025-04
随着公立医院综合改革的深入推进以及高质量发展要求的逐步细化,如何在强调公立医院公益性的同时又能保障医务人员的切身利益,充分调动其工作积极性,成为当前医院管理制度建设所关注的核心问题。《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》(人社部发[2021]52号),明确指出公立医院应探索建立适合医院实际的薪酬制度,最大限度地体现岗位职责和知识价值。设计一套与医院发展相适应、与临床业务运行实际相匹配的绩效考核方案,既是落实以增加知识价值为导向的分配政策的要求,也是调动医务人员工作积极性、不断提高医疗服务质量和水平的治本之策。
由于医院业务活动的复杂性与行业的特殊性,单一的绩效工具无法满足现代化管理的需要。本文通过剖析Z医院实施的绩效改革实践案例,分析多个管理工具协同应用的绩效考核模式在大型三级公立医院实施的可行性及运行的真实效果,为医院综合绩效考核体系的构建提供新思路。
近年来,公立医院开始探索以工作数量和质量为考核依据的绩效考核模式,运用较多的是以资源为基础的相对价值体系(RBRVS)。RBRVS是以工作量为核心的定量考核工具,基本原理是通过比较医疗服务项目中投入的各类资源成本,为每个项目建立对应的系数,并结合服务量及服务费用总预算推算出相应的医师服务费。但RBRVS更多聚焦于“量”,对结果的“质”缺乏有效衡量,需要结合其他绩效考评工具和辅助措施来加强对医疗质量、运营成本和效能等方面的考评。随着医保支付方式的改革,按疾病诊断相关分组法(DRGs)也作为一种新兴的绩效考核工具被越来越多的医院所采用。DRGs运用于医院绩效评价时,可将体现医疗能力、效率与安全的DRGs核心指标嵌入内部流程考核中。此外,关键绩效指标法(KPI)、平衡计分卡(BSC)和目标管理法(MBO)在我国公立医院绩效考核中的运用也较为广泛。通过对当前几种常用的绩效评价工具的优势与局限性进行分析(见表1)可知,不同工具各有利弊,当前不存在一种能够完全满足公立医院精细化管理需要的绩效评价工具。尤其对大型三级公立医院而言,员工数量庞大、岗位序列差异大、业务活动复杂且特殊,决定了其绩效考核模式必须根据不同的管理需要选择合适的绩效考核工具,推动公立医院发展向价值医疗、精益绩效方向迈进。
表1 多种绩效考核工具的比较分析
数据来源:根据文献整理
2020年3月Z医院正式启动“医、护、技”分序列绩效改革,经过4个月的调研、分析、测算、宣讲,于2020年7月正式启用新绩效考核方案。新方案建立了“工作量+单项奖励+专项考核”的绩效考核体系,考核指标兼顾保障性和激励性,依据考核周期分为月度、季度、年度考核。月度考核采用院、科两级分配方式,其中,院级层面的一次分配以科室为考评单元,以RBRVS工作量考核为基础,辅以成本管控,引入DRGs考核指标设置单项奖励,同时嵌入关键绩效指标加强对医疗质量的考核;科室层面根据二次分配方案考核到个人。季度考核面向科室主任、护士长等管理人员,借助“360°测评法”设置管理绩效考评,强化提升科室管理人员的履职能力,确保其发挥引领带头作用。年度考核对象为临床科室,通过目标管理法与平衡计分卡结合使用,围绕医院“十四五”规划医疗发展的核心目标建立“一科一策”年度考核体系,考核结果与年终绩效挂钩,促进医院核心目标的实现。由此建立起全方位、多维度的综合绩效考核体系(见图1)。
图1 多工具相结合的绩效考评体系
(一)基于RBRVS确定工作量绩效
RVS点值是以非货币单位表示的服务项目的相对价值比率,在具体项目赋值过程中,Z医院通过收集本院医疗收费项目,经第三方专业公司依据医疗服务项目所需的人力资源投入、时间资源投入、风险等级、技术难度与特点等进行权重分配与标化测算,得到不同执行项目的标准点值数。对于本院特有的或经临床反馈争议较大的项目,通过详细的项目内涵描述,结合专家意见,反馈至第三方公司予以再次评估。确定点值后,根据实际服务量与服务费用总预算倒推出每单位RVS应折合的金额(即货币转换系数),最终用货币转换系数与每项服务RVS的乘积推算出该项服务的薪酬价格。
RVS针对收费医疗服务配点,但术前谈话、健康宣教等工作内容虽不可收费,却占用了医务人员较大的时间与精力,为更好体现这部分工作量,设置了服务量考核。按照入科人次、出科人次、转科人次、手术人次、占床日数给予相应服务量绩效。其中,出科人次按RW(相对权重)区间赋予不同系数、占床日数与专科CMI(病例组合指数)挂钩,进一步体现不同岗位间的差异。
(二)结合DRGs设置单项考核
DRGs工具可以对临床专科服务能力进行多维评价,将体现医疗能力、效率、安全的DRGs核心指标嵌入内部流程维度,同时为改善病种结构,强化三级公立医院的功能定位,促进专科能力水平的持续提升,Z医院在绩效考核方案中设立了单项考核,加大对三四级手术、日间手术的考核力度,并纳入了DRGs相关的核心能力考评指标,如RW≥2、时间消耗指数等。
三四级手术以考评单元上一年度月均工作量×80%为标准工作量,采用阶梯式超额累进方式进行单项激励(见表2),以绩效奖励机制作为强有力的杠杆,激发了临床医务人员开展三四级手术的积极性。
表2 超标准工作量奖励标准
日间手术单项按照手术级别给予有差别的奖励,引导临床医生积极开拓三、四级日间手术术式,从质量和手术结构上优化医院日间手术管理。同时,医务部门牵头制定《门诊手术目录》,要求临床科室不得将原本在门诊可以开展的手术纳入到住院日间手术中,进一步加强了日间手术的精细化管理。为提高承担疑难病例诊治水平,优化病种结构,设置了RW值单项考核,针对RW值≥2的病种给予固定金额的奖励。为引导临床减少不必要的诊疗时间消耗与资源消耗,确保有限的医疗资源满足更多患者高水平诊疗需求,实现看病就医“又好又快”,将按病种的时间消耗指数纳入考评范围。考核方式为将每月的病种时间消耗指数与前三年比较,每下降1%给予相应奖励。
(三)嵌入KPI强化医疗质量考核
为弥补RBRVS点数无法对医疗质量、医政管理等方面进行考核的局限性,医院在绩效改革中构建了一套以关键绩效指标考核为重点,同时结合科室医疗质量与安全、护理质量安全等的多维、动态质量考核体系,嵌入关键绩效指标考核,引导科室在发展中注重医疗质量安全与医疗服务水平并行提升。
医生序列的医疗质量考核由质管处、医务处等主管部门牵头开展,考核内容包括15个普适性定量指标(CMI、平均住院日)和12个专科特异性定量指标(如产科顺产数、ICU收治率、肝透析开展例数等);护理序列由护理部根据医院发展,结合卫生行政管理要求,确定关键考核指标,并根据医院质量改进与行风建设要求的优先级定期更新,考核内容包括优质护理、分级护理、药品设施、查对制度、身份识别、护理文书、满意度等17个方面。
(四)结果导向型“一科一策”考核
医院运用平衡计分卡构建一级指标框架,探索二级指标选取的侧重点并设立指标库,充分考虑医疗各系统间的差异性,在具体指标选取上有所区分,体现“一科一策”。通过实际值与目标值的差距进行赋分,各项指标得分总和分为优秀(排名前20%)、合格(排名20%~80%)和较差(排名后20%)三个层级,考核结果与年终绩效挂钩。
以外科系统为例,考核指标如表3所示。
表3 “一科一策”外科系统考核指标
注:具体赋值方法为,正向指标按照d=(实际值-基础值)/(目标值-基础值)赋权,d≥1赋权1,d<1按小数点后一位赋权。反向指标按照d=(基础值-实际值)/(基础值-目标值)赋权,d≥1赋值1,d<1按小数点后一位赋权,若为负数赋权0
(五)加强成本控制
将不可收费耗材、低值易耗品等成本项目纳入绩效考核体系,在开源节流方面双向把控,引导医务人员主动控制成本,为有效抑制不必要浪费提供了管理抓手。纳入考核的成本项目包括人力成本、固定资产折旧、卫生耗材以及其他运营费用。不同成本项目结合医院管控的重点确定不同的分摊比例,重点管控可控成本,实际负担成本合计数作为减项从科室绩效中扣除。
(六)规范二次分配
绩效分配是绩效考核中的重要组成部分,与绩效导向一致的二次分配方案是实施绩效考核的有效保障。Z医院通过制定《月奖绩效二次分配指导意见》(以下简称《意见》),从医院层面对分配原则、分配系数、分配流程等内容予以明确,要求科室贯彻落实。《意见》从工作量、年资、职称、科内考核四个维度为科室的二次分配方案提供建议,并要求在科内公开、在院级层面备案。其中,医疗、医技序列工作量绩效所占比例不应小于70%;年资、职称绩效所占相应医疗核算单元一次分配的额度不高于20%;剩余10%可用于科内考核,考核内容可从履职、服务质量、行为规范、医疗质量安全、医德医风和患者满意度等方面进行。此外,为加强二次分配的合理合规性,监督分配过程和结果,建立了二次分配三级审核制度,形成了由绩效核算员核算录入、科室负责人审核、支委成员或其他负责人复核的机制,在组织和流程上确保通过二次分配落实绩效考核对于个人的激励和导向作用。
(七)建立持续改进机制
Z医院从完善组织架构、绩效沟通反馈等方面入手,建立了绩效考核体系的持续改进机制,运用PDCA(Plan、Do、Check、Act)理念,对绩效考核的实施过程进行监督与检查,总结运行中存在的问题,并将其作为下一个循环的工作内容,有针对性地制定并执行相应的保障措施,确保绩效考核方案的时效性。绩效管理办公室会议按月召开,多部门联动,形成倾向性建议后提请院长办公会、党委会讨论决定,通过集体决策保障了考核方案的公平合理性。此外,制定《绩效管理制度》《绩效管理议事规则》等规章制度,明确开展相关工作的流程及规范,为新情况的出现提供了快速处理与反馈的制度保障。
一是收入结构得到优化。医疗收入结构不仅反映医院运营状况,也体现了医疗服务质量和医院管理水平。将实施绩效改革前后的相关指标进行对比,收入结构方面,医疗服务收入占比显著提高,从49.98%提升到54.19%,提升了4.21个百分点。支出结构方面,人员经费从40.96%提升到41.59%,提升了0.63个百分点。
二是医疗水平持续提升。绩效检查结果显示新的绩效考核方案实施后,医疗水平较改革前有明显提升,出院患者手术占比、出院手术患者三/四级手术占比、出院手术患者微创手术占比、日间手术占择期手术比、RW≥2占比分别增加了8.30%、6.62%、3.40%、14.70%、0.08%,平均住院日缩短了0.75天,表明方案的实施促进了医院手术结构的优化。
三是成本管控成效显著。科室绩效与成本管控情况挂钩,以可控成本为主,兼顾其他业务相关成本,对科室成本管控起到了较强的约束与激励作用。以不计价卫生材料为例,按政策实施后绩效口径核算的负担成本与有效医疗收入的比值从1.56%下降至1.48%,表明绩效考核改革后各科室加强了对可控成本的管控力度。
四是满意度逐步提高。一方面,改革后的绩效考核方案兼顾了公平性与效率,在岗位序列间、岗位序列内部依据工作难度、工作强度等拉开了差距,形成了合理的收入梯度,切实维护了内部分配的公平性与合理性,有效提升了职工满意度。另一方面,次均费用降低、医疗服务能力与服务效率提升切实改善了患者的就医体验,患者满意度也得到提高。
责任编辑 王词
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