时间:2020-05-25 作者:刘长璟
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摘要:
美国医院的经济管理是与美国的医院体制、医疗保险体制及医疗保险的付费制度密切相关的。美国医院按产权关系划分,可分为公立医院和私立医院;按经济性质划分,可分为营利性医院和非营利性医院。公立医院是由联邦政府和各地方政府开办的,占医院总数比例将近27%,公立医院均属非营利性医院。私立医院中85%左右是非营利性的,营利性医院只占私立医院的15%。美国医院的营利性和非营利性的区别主要是:营利性医院是将医院的营业利润在投资者之间进行分配,医院的投资股东通过医院的经营活动享有投资收益;而非营利性医院是将营业盈余用于医院的发展再投入,投资和捐资者不享有对营业盈余的收益权。所以虽然是非营利性医院,但也并非不可以有营业盈余。
激烈的市场竞争使美国医院高度重视内部经济管理,内部经济管理的优劣关系到医院的兴衰以至存亡。美国医院管理的最高权力机构是医院管理委员会(或董事会)。其主要职能是:聘任医院院长;审议、批准医院重大决策;审议、批准医院发展规划和重要经济计划;从社会各界为医院获取资助等。在美国,医生一般不是医院的雇员。医生们有医生组织,他们依托于各诊所,和医院是一种协议关系。医生为医院收治病人,医院为医生提供...
美国医院的经济管理是与美国的医院体制、医疗保险体制及医疗保险的付费制度密切相关的。美国医院按产权关系划分,可分为公立医院和私立医院;按经济性质划分,可分为营利性医院和非营利性医院。公立医院是由联邦政府和各地方政府开办的,占医院总数比例将近27%,公立医院均属非营利性医院。私立医院中85%左右是非营利性的,营利性医院只占私立医院的15%。美国医院的营利性和非营利性的区别主要是:营利性医院是将医院的营业利润在投资者之间进行分配,医院的投资股东通过医院的经营活动享有投资收益;而非营利性医院是将营业盈余用于医院的发展再投入,投资和捐资者不享有对营业盈余的收益权。所以虽然是非营利性医院,但也并非不可以有营业盈余。
激烈的市场竞争使美国医院高度重视内部经济管理,内部经济管理的优劣关系到医院的兴衰以至存亡。美国医院管理的最高权力机构是医院管理委员会(或董事会)。其主要职能是:聘任医院院长;审议、批准医院重大决策;审议、批准医院发展规划和重要经济计划;从社会各界为医院获取资助等。在美国,医生一般不是医院的雇员。医生们有医生组织,他们依托于各诊所,和医院是一种协议关系。医生为医院收治病人,医院为医生提供行医的场所和条件,二者之间没有直接的经济关系。因此美国医院的院长更多的注重于医院的经济管理活动。他们中的许多人没有医师的资历,而是经济管理专家。经济管理在美国医院管理中起着重要的作用。
美国支付医疗费普遍采用第三者付费制度。即患者找医生看病或住院治疗,除了自付共同付费中个人应负担的少量费用,其余部分均通过医疗保险机构与医生和医院结算。美国的医疗保险体制主要由三部分组成:1.私人医疗保险,美国的私人医疗保险是以就业为基础的。由雇主为雇员购买医疗保险,其中按一定比例从雇员工资中扣缴。2.65岁以上老年人医疗保险,除从老年人退休金中负担一部分外,其余由美国联邦政府提供。3.穷人医疗保险,对没有私人医疗保险又付不起医疗费的穷人,由各州政府提供医疗救助。不同的患者有不同的付费渠道,并有不同的付费标准,因此医院在收治病人时非常谨慎。在病人住院前,首先要在住院登记处将病人的基本情况进行登记。住院登记处要查询患者有无医疗保险、在哪个保险公司投的保、保险种类、支付能力等内容,同时要与保险公司取得联系,向保险公司说明患者病情、医生诊断、预计治疗费用等,在得到保险公司的确认后方能收病人入院。否则一般不予收治,或将病人转诊。私立医院对一些付不起医疗费的穷人,一般是将其转到公立医院去就医。因此一些公立医院常因收治穷人得不到补偿,且政府补助不足而处于资金困难状态。
医疗费用的迅速增长,给美国社会带来巨大的压力。传统的按发生成本实报实销的付费方式,刺激过度的医疗消费和医疗服务,付费方式的改革是控制医疗费过度增长的关键。目前美国医疗保险的付费方式已从按成本付费,逐步改革为按诊断相关疾病组(DRG)定额付款或按人头包干付款。在美国的一些地区(主要在西部),按人头付费的健康维持组织发展很快,南加州地区覆盖面已达40%。付费方式的变革,保险公司只按定额付款,使医生和医院不能再随意通过增加服务项目或提供过度的医疗服务来增加收入。此种作法实质上是保险公司向医院和医生转移了医疗付费的风险。内部管理机制的形成,往往是由外部环境所造就的。医院的收入受到了限制,就促使医院更注重加强内部管理,关注医疗成本,严格控制消耗,努力将成本控制在定额以下。
医院控制成本首先从预算开始。美国医院的预算作得非常细,每个基层部门对人员经费、材料消耗、管理费用等都要作详细的预算。根据预算收入合理安排预算支出。
由于美国医院的医生不是医院的雇员,因此在成本控制方面形成两个控制领域。一是由医生所影响的成本,另一是医院内部管理控制的成本。
医生对医疗成本的影响很大,一个病人入院需做哪些化验、做什么检查、进行何种治疗,这些成本耗费的多与少和诊疗医生有着直接的关系。同样的病例,不同的医生会发生不同的成本。加强对这部分成本的监督管理有着重要的意义。美国一些医院的作法是:1)医院按病例将不同医生的诊治过程与成本耗费定期公布出来,叫医生们自己评价;2)医院与最好的医生合作,根据最好医生的工作程序,制定工作标准供其他医生参考;3)对成本耗费经常居高不下的医生,若较长时期仍不能改变,医院则考虑今后是否继续与该医生保持协作关系。
医院内部对成本的控制从先期预算开始。以预算收入决定预算年度人员和经费的耗用。例如护理方面费用的预算,根据每病人日护理时间和有多少病人日,可算出有多少护理工作日,进而预测出本年度需多少护理人员和护理人工费用。在成本核算方面,美国医院先进的计算机管理网络不仅为成本核算提供了便捷的手段,而且使成本核算的广度和深度都达到非常高的水平。可以按各类付费项目确定成本核算对象计算盈亏;可以按每一门诊人次或每一病人来比较成本耗用;可以把每一医生的诊断成本、检查、治疗成本相比较,看怎样做更合理。通过成本核算,使管理者了解医院盈亏,并能发现影响成本的控制点,为管理决策提供及时有用的信息。在资金管理方面,每项资金的投入必须以投资回报为前提。例如购置医疗设备,必须以该设备能够为医院赢利为条件。在资金运作方面,充分发挥资金的效能,对暂时闲置的资金可用来向外投资,利用一切机会为医院从多种渠道开辟财源增加收入。
医护管理方面,在看病付费(包括DRG)制度下,努力提高病床使用率、缩短平均住院日是医院提高效益的途径。在美国由于医疗市场竞争激烈,各医院病床使用率普遍不高。但由于管理得当,病人很少有压床现象,平均住院日得到有效的控制。以美国爱墨瑞大学附属医院为例,该院570张床位,病床使用率不到70%,1995年收治住院病人19000多人次,病人平均住院日7.2天,年实现收入4.5亿美元。而在按人头付费制度下,医院则须更多地关注提高所辖社区居民日常的医疗保健水平,使其所管辖的人群少生病、少住院,以满足医院所追求的利润最大化目标。
在美国虽然有很多医院是非营利性医院,但他们并没有脱离以利润为目标、以市场为导向的市场经济机制。医院的各项管理,最终都要为实现预定的经济目标服务,否则在市场经济下难以生存。
财务处是医院中直接从事资金运筹、财务管理、会计核算的重要经济管理部门。医院的全部经济活动都要以数字形式归集到这里,进行分类、归纳、加工、处理。医院的财务会计工作是医院经济管理的核心。
美国医院的会计系统根据医院的不同性质分属三个体系:
1.公立医院。公立医院是属政府开办的,所以执行政府会计准则,其特点是注重预算而不太注重绩效。
2.营利性医院。营利性医院基本按企业性经营,所以执行企业会计准则。营利性医院须向政府纳税。
3.私立非营利性医院。执行非政府非营利医疗保健实体会计准则。
鉴于只有私立非营利性医院执行的是医疗专业的会计准则,下面对该会计准则作一简要介绍。美国私立非营利性医院的资金主要来源于慈善机构和社会的捐赠,所以会计准则将医院资金的种类按取得时是否有特定用途或受特定条件的限制划分为三个类别:1)非限制资金;2)暂时限制资金;3)永久限制资金。当暂时限制资金的限制条件(如目的、时间、取得设备等条件)满足时,要通过“重新分类”科目将暂时限制资金转到非限制资金中去。核算时,收入在三类资金中都可以反映,但支出只能在非限制资金中反映。
规定需编制的会计报表包括“资产负债表”、“资金活动表”、“现金流量表”。资产负债表的平衡关系式:资产=负债+净资产。净资产包括非限制资产、暂时限制资产、永久限制资产。没有所有者权益和利润分配类科目,业务盈亏反映为医院非限制净资产的增减。这一点是非营利医院和营利性医院的本质区别。
“资金活动表”,该表有些类似于“损益表”,但又与损益表不同。损益表一般只反映会计主体在一定会计期间经营活动所发生的损益情况,所列项目主要包括营业收入、营业成本、营业税金、财务费用、管理费用、利润与亏损等内容。美国私立非营利医院的资金活动表分三段反映某会计期间医院净资产的变化情况。第一段反映非限制净资产的变化。本段又分三个层次。第一层反映收入情况,内容包括业务收入、投资收入和非限制性捐赠收入。第二层反映从限制资金中释放的净资产,这部分资产原本反映在暂时限制性资产中,因限制条件已满足,从暂时限制性资产释放到非限制性资产中来。第三层反映医院支出情况。表的第二段反映暂时限制净资产的变化情况。此段有两部分内容,一是反映本期暂时限制性资产收入,二是反映从限制类释放到非限制类的净资产(与上段第二层从限制资金中释放的净资产相对应)。第三段反映永久限制净资产的增长,即本期收到的属永久限制的捐赠。三段合计为本期净资产的增长。与上期期末净资产相加,等于资产负债表中净资产合计数。该表较全面地反映了医院净资产来源及变动情况,但是医院营业收支的损益没有单独列示。若在第一段中将营业收支损益单独列示出来,对反映医院营运效果将会更清楚。
“现金流量表”,该表也由三段组成。第一段反映因业务活动引起的现金流量;第二段反映投资活动引起的现金流量;第三段反映财务活动引起的现金流量。该表较清晰地反映了本会计期间医院现金(全部货币资金)流量的整体情况,并对现金的取得来源和支用去向都有较清楚的记述。三段合计为本会计期间现金的净增长额。其与上期期末现金相加之合,与资产负债表所列现金数额相对应。
美国医院与我国医院相比较,在经济体制、补偿机制、付费制度等所处的外部环境方面都有很大不同。但在任何情况下降低成本、提高效益都是经济管理永恒的话题。在这方面美国医院的一些作法很值得我国借鉴。美国的医疗体制并不完善,目前尚在不断改革。美国医院的内部经济管理机制虽比较健全,但随着医疗体制改革,内部管理模式也还需不断变化以与外部经济环境相适应。规范的医疗市场、合理的补偿机制、健全的付费制度是医院生存的基础,严格的经济管理是医院发展的保障。我国医疗卫生制度改革必然会给医院经济管理带来许多新的课题,所以引进新思路、新方法,研究新问题是我们每个医院经济管理者的责任。
责任编辑 秦中艮
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