一、农村合作医疗制度及其建立的必要性

1、农村合作医疗制度的概念、模式。

农村合作医疗保健制度系指在政府领导下和集体经济扶持下，以农民互助合作为基础，按照自愿、受益和适度的原则，通过多种合作形式建立起来的满足基本医疗需求的农村医疗保障制度。

合作医疗制度的建立，是一个不断完善和发展的过程，合作医疗的模式也不断更新。现行合作医疗的模式，是由当地经济水平、抗风险能力、组织管理方式和基金的运营形式所决定的。合作医疗的办医模式，基本上是按经济水平、风险大小来确定的。我国最常用的模式有三种，一是合作医疗中的互助模式，二是合作医疗中的保险模式，三是合作医疗中的高风险分担模式。

互助模式是一种通过农民合作互助的方式抗低风险的模式，这种模式的优点，一是共同筹资，二是互助共济。这种模式更多地强调利益分配的公平性，在具体操作上采用合医不合药，合药合医、不合医合药的办医方式，使农民得到最基本的医疗卫生服务。

保险模式是一种抗风险模式，这种模式更多地强调多出钱、多受益，在组织管理上出现第三方。这种模式的实施有一定的限定条件，即需要较高的经济发展水平及保险的基本理论和基本知识。保险模式通常采用保门诊小风险、保住院大风险、既保小风险也保大风险的办医方式。

高风险分担模式是根据疾病风险的大小而采取的一种办医模式。这种模式的优点是能使人们抵抗大病风险，不致于引起因病致贫的现象，如癌症的保险等就属于这种形式。

在中国现有的办医模式中，这些模式出现了相互渗透的现象，合作医疗模式中有时也很难确定为一种办医模式。

2、合作医疗的产生与发展。

我国农村合作医疗起源于40年代陕甘宁边区的“医药合作社”。新中国成立后，伴随农业合作化运动，合作医疗逐渐兴起。尤其在1968年，毛泽东同志批示推广湖北长阳乐园公社办合作医疗的经验后，合作医疗在全国迅速发展，到1979年，全国90%以上的生产大队办起了合作医疗。在国家很少补助的情况下，农民依靠集体经济组织和互助共济建立起来的具有中国特色的合作医疗保健制度，大大发展了农村的医疗卫生事业，对于解决旧中国农村缺医少药的状况，保护广大农民的身体健康起到了巨大的作用，不仅受到农民群众的欢迎，也赢得了国际上广泛的赞誉。

但是，到80年代，农村经济体制发生重大变化，随着联产承包责任制的广泛推行，农村合作医疗由于失去集体经济的依托和没有及时改革而跌入低谷。到1989年，农村实行合作医疗的行政村只占全国行政村的4.8%。近几年有所恢复，也只有10%左右。农村合作医疗的逐步萎缩，使广大农村的卫生工作遭到严重削弱，因此引起部分地区特别是边远贫困地区因病致贫、因病返贫现象，影响了农村社会经济的发展。因此，在改革开放和现代化建设中，特别是在建立社会主义市场经济体制的条件下，如何建立和完善新型的农村合作医疗保健制度，已经引起广大农民和社会各界的普遍关注。

3、建立和发展农村合作医疗保健制度的必要性和重要性。

（1）办好农村合作医疗保健制度是保证和促进农村经济发展的必要条件。农村合作医疗保健制度作为农村卫生工作的基础，在农村社会经济发展中占有举足轻重的位置。没有合作医疗保健制度对农村劳动者健康的有效保护，要想持续稳定地发展农村经济、改善农民生活是不可能的。目前，每年全国农村因疾病至少损失27亿个劳动日，造成数百亿元的经济损失，严重影响农村经济的发展。在90年代，从建立和发展市场经济的宏观角度看，必须在农村建立符合中国特色的社会保障制度。合作医疗作为农村社会保障的重要工作之一，必须办好。

（2）建立农村合作医疗保健制度是实现“2000年人人享有卫生保健”的根本措施。

我国农村人口众多，经济发展相对落后，要实现我国政府承诺的2000年人人享有卫生保健的全球战略目标，只有在广大的农村积极发展卫生事业的同时，建立和完善农村合作医疗保健制度才能达到上述预期目标，更好地解决农民的初级卫生保健问题。

（3）发展农村合作医疗保健事业是建立健全社会保障制度的重要内容。

按照社会主义市场经济的要求，建立社会保障制度必须解决好农民群众的医疗保障问题。在政府的积极引导下，依靠集体经济支持，农民互助共济办的合作医疗，是具有中国特色的农村健康保健制度，是解决农民医疗保障问题的成功之路，这一点已为实践证明。

（4）解决农民的医疗保障问题是党和政府全心全意为人民服务宗旨的体现。

二、农村合作医疗制度的基本内容

1、农村合作医疗的筹资。

合作医疗的筹资要考虑下述因素，一是社会经济发展水平，二是社会卫生状况，三是经济承受能力，四是农民的支付愿望，五是时间和地域的影响。

合作医疗筹资在起步时，基本上是以农民互助为主，由农民承担一切费用；到60年代，卫生服务的范围扩大，管理方式也不断改善，筹资变成以集体经济为主要的经济支柱，资金来自于集体经济中的公益金和公积金；70年代，由于集体经济不稳定，筹资的方式有所改变，一部分靠集体经济的资助，另一部分靠农民在看病时付费，并实行严格的转诊制度；80年代，由于集体经济体制变革，合作医疗制度受到严重冲击，农民看病多采用自己付费的方式，由于医疗有垄断性质，供需双方的地位不平等，再加上农民的经济水平低，不能承受住大病风险，造成一部分农民因病致贫；在80年代末期和90年代初，合作医疗制度经历了严重创伤后得到了农民、各级卫生部门和社会的广泛关注。党和政府努力推进合作医疗多渠道筹资模式的研究工作，积极探索符合社会主义市场经济条件的新的筹资途径。

（2）农村合作医疗的费用支付。

合作医疗的费用支付主要分报销和预付两种形式。采用报销形式，农民看病费用实报实销或按比例报销。多年的实践表明，过去一度实行的医疗费用实报实销，既超越了农村经济的承受能力，又往往造成卫生资源的严重浪费。所以必须坚持以收定支，确定合理的报销比例。根据各地条件不同，报销的项目和比例可以不同，既要考虑让群众普遍受益，又要重视对大病重病患者的补助，不搞全报全免。有些地方采取政府筹集、管理医疗经费，乡镇卫生院掌握使用的办法，使农民在乡镇卫生院看病时，能享受到减免医药费待遇，这种费用支出方式可称为预付制。

（3）合作医疗的管理。

现有的合作医疗的组织管理有村办村管式，乡办乡管式，村办乡管式等。以乡为单位，由乡卫生院组织本乡所辖村举办，这种形式有两大优点，一是以乡为单位办的抗风险水平较高，农民的负担较小，二是在组织管理上，不会出现第三方，能减少管理费用而降低合作医疗成本。

三、重振农村合作医疗制度的基本思路

（一）重建合作医疗的方针、原则、形式。

办好合作医疗必须制定和执行下述基本方针：“政府领导、集体扶持、预防为主、多方筹资、因地制宜、量力而行”。要注意从当地农村的经济和社会发展的实际情况出发，不搞一刀切，积极开展初级卫生保健和各项预防工作，努力探索适合我国国情的具有中国特色的农民健康保健制度。

做好这项工作必须遵循下列原则：坚持自愿的原则，既要坚持群众自愿，不搞强迫命令，又要做好宣传教育，引导农民积极参与；坚持服务的原则，不能以盈利为目的，把社会效益放在首位；坚持节约的原则，合理利用农村卫生资源，力争用较低的费用，保障农民的基本医疗和预防保健，努力减轻农民负担；坚持适度的原则，要与当地经济发展水平和农民收入情况相适应，量入为出，以收定支，不搞全包全免；坚持发展的原则，合作医疗有一个从低水平向高水平的不断发展过程，在发展的同时，要通过改革，不断提高工作质量，扩大服务范围、增强抗风险能力。

新时期的合作医疗可以有多种形式；从合作内容上看，有合医不合药、合药不合医、合医合药、合作医疗保险等；从补偿机制上看，区别对大病小病费用的按比例补偿，有“补小不补大”、“补大不补小”、“补大也补小”等补偿形式；从管理形式上看，可分为：村办村管，村办乡管，乡办乡管等形式。

（二）重建农村合作医疗的措施。

1、尽快制定和实施农村卫生事业发展规划。

我国城乡生活水平差距较大，各地区经济发展很不平衡。为合理配置卫生资源，各地要制定符合本地区特点的农村卫生事业发展规划，并将其纳入当地的社会经济发展规划中。要增强政府的宏观调控能力，适当控制城市医院的建设，尤其要控制城市大医院的超标准建设和大型医疗设备的购置，进行卫生事业费支出结构的调整，向农村卫生倾斜，真正把卫生工作的重点放到农村去。

2、建立统分结合的合作医疗保健双向管理机制；

要加强政府宏观管理，实行行政和业务统分结合的双向管理体制。各级政府要分级负责，协调各部门关系，村委会直接对村卫生室和合作医疗进行行政管理和监督。各级卫生行政主管部门负责制定当地初级卫生保健计划，乡（镇）卫生院给予具体的业务指导和检查，乡村医生对预防保健和医疗工作实行目标管理责任制。

3、建立自身发展活力的运行机制。

在举办形式上，改单一做法为多种形式并存；在合作范围上，把单项医疗合作引导发展为医疗保健全面合作；在费用支付上，改实报实销为按比例报销；在经营管理上，改单纯经验管理为科学管理、民族监督。

4、建立国家、集体、个人共同投资的筹资机制。按照1983年中央关于《当前农村经济政策的若干问题》提出的方针，加强农村卫生设施的建设，不仅国家办，还要鼓励集体办和扶持农民自己办。

目前，合作医疗的集体投入部分主要来自于村集体提留。至于以后村集体提留的公益金、管理费中，应用于合作医疗的比例，应结合当地的实际情况和农民的承受能力加以确定。

5、加快农村卫生基础建设步伐

6、重点解决老少边穷地区缺医少药问题。

7、把合作医疗纳入社会保障体系和整个卫生事业中统筹安排。

四、财政对农村合作医疗的管理

1、制定合理的财税政策，引导社会多渠道兴办合作医疗。一方面，从合理配置卫生资源和整个卫生事业的协调发展角度着手，通过高税收（如高关税）来限制城市高精尖医疗设备的重复配置，适当控制城市医院的建设；另一方面，积极支持医药、医疗器械生产和经营等单位，向农村合作医疗医院提供低价（如微利价格）医药用品，支持乡镇、其他各类企业向合作医疗捐款捐物，并给予适当的减免税优惠政策，鼓励社会各行业、各部门兴办合作医疗。

2、逐步进行卫生事业费支出结构调整，适当向农村卫生倾斜。在深入调查研究的基础上，对卫生事业费进行存量特别是增量的支出结构调整，进一步做好和巩固农村三项建设的工作，加强农村基础卫生设施和人才的培养，并把合作医疗保健制度的发展，纳入农村卫生事业的发展和农村社会保障体制建立的工作中，为合作医疗的重建和发展提供一定的物质基础。

3、对合作医疗的财务管理。

合作医疗的资金管理必须建立健全各项规章制度，科学的、严格的财务管理是其中的一项重要内容。集体提留中用于合作医疗的比例，实行报销办法的医疗费用报销比例，都须根据当地的实际情况予以明确规定。在合作医疗资金的使用上，必须坚持做到专款专用，不得随意挪用或挤占，以保证合作医疗的健康发展。

责任编辑 闫秀丽