我国医疗卫生体制改革要求公立医院从粗放型规模扩张运营模式逐渐向精细化内涵质量服务型转变。为实现这种转变，发挥财会监督在公立医院财务治理中的作用尤为重要。本文拟从分析目前财会监督在公立医院财务治理中存在的主要问题入手，提出加强财会监督的相关建议。

公立医院在配置和使用医疗资源的过程中追求经济和社会两方面的效率和效益，这就要求其在构建财务治理体系时，既要维护其公益性，又要发挥市场对相关利益主体（如医护人员）的激励作用，实现优质医疗资源的有效配置和高效运用。然而目前，公立医院财务治理水平普遍不高，财会监督在财务治理中存在着诸多问题与不足。具体表现在：一是公立医院定位不清晰，财会监督在财务治理中未能很好维护公立医院的公益性。尽管我国医疗水平已有很大提高，但相对于14亿人口而言医疗资源仍严重不足，国家在购买医疗服务这一公共产品的投入也相对不足。长期以来，过多地运用市场机制使公立医院越来越把自身定位为类同企业的经济实体，财务治理目标侧重于追求经济效益。而在此过程中，财会监督未能起到及时预警与纠偏的作用。二是财会监督更多关注收费的合规性，对费用结构以及病人负担的合理性关注不够。公立医院所提供的基本医疗服务的定价机制是国家指导性价格体系，即医疗机构必须按照国家规定的医疗服务项目和收费标准进行收费。财会监督长期关注于收费项目是否有依据，收费清单、医嘱单和检查检验结果单“三单”是否一致，却很少从医疗行为的合理性进行财会监督。实际上，由于存在部分医疗服务项目的收费长期低于实际成本、项目间比价关系不合理、医护人员技术劳动没能充分体现等问题，一定程度上诱导了医疗行为的不合理，如开大处方、重复检查、药占比耗占比偏高等，从而使医疗总费用增长过快、病人负担逐年增加。三是很多大型公立医院未设立总会计师或是总会计师未能参与“三重一大”决策，导致财会监督没能从源头上起到把关作用。尽管卫生行政管理部门十分重视公立医院总会计师的设置工作，但由于长期以来公立医院都是临床医疗专家主导医院运营管理与决策，许多医院未设立总会计师，而由医疗专家出身的副院长主管财会工作，或即使设立了总会计师但仍不能参与领导班子的决策。这样，财会监督就无法在“三重一大”决策过程中发挥作用，难以做到决策权、执行权、监督权有效分离与协调。四是财会监督手段相对落后。相对于医院高精尖的医疗设施设备、高水平的医学专业人才、深厚的医学人文、严格规范的医疗流程与安全质量控制，很多公立医院财务部门的话语权较为微弱，高端财务管理人才匮乏，财会监督的范围还停留在财务收支方面，监督手段主要以报销环节审核等事后监督为主，这些都严重制约了财会监督在财务治理中发挥作用。  

基于上述分析，笔者根据医疗业务的特点和自身的工作经验提出以下对策建议。

（一）准确把握财会监督在公立医院财务治理中的定位

有一种观点认为，目前公立医院治理中不仅有巡视、国家审计以及注册会计师审计等多种外部监督手段，还设有内部审计和纪检监察部门，财会监督可有可无。但笔者认为，相较于外部监督和内审监察部门，财会监督因涉及医院所有经济业务的各个环节，故能更持续、及时、有效地发挥监督作用。通过财务部门运用会计核算、预算管理、成本控制等专业手段，发挥更高效、及时、持续的监督作用。所以财务部门和财务人员要充分认识到财会监督职责所在，准确把握财会监督在医院运营管理，药品器械耗材采购，国有资产采购、使用与管理等方面的作用，正确行使财会监督权力，保障医院各项经济活动在国家法律法制框架下合法合规有序运行。

（二）发挥财会监督的内部制衡功能

公立医院开展的经济活动包括为病患提供医疗服务后的划价收费，药品耗材的采购与进销存管理，医疗设备的购置、使用与维保，基建工程的建设与结算，外包劳务的购买等。这些经济业务由医院内部相关部门发起、审批、执行，如药剂科采购药品、发药、盘点，医工部门发起医疗设备与耗材的采购，医生开医嘱给病人使用药品耗材并计费等。对这些经济业务事项，如何做到发起申请权与批准决策权以及监督控制权相互分离且有效协调是公立医院保障各项经济活动合法高效开展、防止滋生腐败的重要治理机制。为此，财会部门要主动行使其监督控制权，从建立健全医院内控制度入手，明确不同经济事项的决策机制、审批权限与流程、部门间的分工与职责；在立项审批、招标发起、招标结果确认、合同签订等环节监督关口前移；运用预算控制、审批权限和审批环节的设置等专业手段，使临床业务部门、主管处室、财务部门各相关部门之间的权责达到内部制衡、各尽其责。

（三）通过业财融合将财会监督延伸到医疗业务全过程

疾病谱的多样性和每一个病患的个体差异性导致医疗服务流程很复杂，如仅门诊服务就需要有临床医务人员、医疗技术人员、医疗辅助人员以及外围服务人员在不同环节为患者提供服务，且不同的疾病所需提供的服务类型和服务流程各异；在不同环节，不同疾病所消耗的资源以及资源消耗后对病人计费、结算的方式也存在一定的差异，有些医疗服务项目如换药、注射在护士执行医嘱时即可计费（医院确认收入），但有些服务项目如部分病理费用在执行医嘱时不能计费，须等到结果报告出来后进行。基于医疗服务的这种差异性和多样性，要做好财会监督就必须将监督渗透到医疗业务过程中，即通过业财融合手段将财会监督从事后监督转变为对医疗业务的全过程监督。如医院可将医院信息系统（HIS）与物资管理系统进行交互与连接，对医用耗材进行医嘱管理，耗材的领用、出库与医生给患者下的医嘱相关联，即只有医生为病人开了需要使用耗材的医嘱方能申领医用耗材，护士执行医嘱时才能确认耗材的出库，医嘱被执行后才能给病人计费。此种做法不仅可解决耗材账实不符、病人费用多记漏记的问题，还能对同一病种不同医生使用耗材的情况进行分析，从而对其医疗行为的合理性做出判断，起到全程监督与控制的效果。

此外，将财会监督融入业务流程的关键环节中，可提高财会监督的精准度。实际工作中，常常会出现因监督影响工作效率、使工作流程更加繁琐的问题。那么，如何做到在做好财会监督的同时又使临床业务工作更便利、病人就医体验得到改善，实现监督与执行两个职能在相互制约的同时又高效协同，笔者认为可先优化、后固化每一项业务的业务流，再根据优化固化后的业务流，设计出与之对应的资金流、物资流、信息流，然后找出业务流、资金流、物资流的交汇点（或关键控制点），在医疗、教学、科研等业务活动耗费人财物等资源的关键节点上嵌入财会监督流程，适时进行风险监控。需要特别强调的是，在优化业务流程的过程中，不仅要做到以业务流为主线、以病人和临床医护人员为中心，还要提高便捷度，简化病人和医护人员的操作，让信息多跑路，在流畅规范的业务流中做到财会监督的精准化。

（四）强化对内部分配与业绩考核的财会监督

公立医院必须在坚持其公益性的前提下通过经济利益激励提高医疗服务效率与质量。目前，我国已通过取消药品耗材加成等改革措施切断了医院与药品耗材间的利益联系，但如何切断医务人员与医疗收费以及与药品耗材使用量等方面的利益关联，还需要将财会监督的触角深入医院内部分配与业绩考核领域，将医疗质量与学科发展、病人安全与护理质量、费用控制与物耗成本的比重等作为主要业绩考核指标，并将考核结果作为内部分配的依据，以确保医护人员的激励机制与公益性相一致。