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中国财政 | 提升灵活就业人员基本医疗保险参保质量的路径研究

时间：2024-04-24

作者：

来源：原载《中国财政》2024年第6期

提升灵活就业人员基本医疗保险参保质量的路径研究

安内蒙古大学公共管理学院

乌兰钟昊杰

摘要：党中央、国务院高度重视灵活就业人员的健康和医保权益，出台了诸多政策支持其参加基本医疗保险，各地在实践探索中也取得明显成效，但灵活就业人员基本医保参保率较低、参保意愿不强、参保负担较重和参保壁垒难以打破等问题依然突出，需要政府、用人单位和灵活就业人员三方共同努力，提升基本医保参保数量和质量。

关键词：灵活就业人员；基本医疗保险；参保质量

随着新产业新业态新模式的快速发展，我国灵活就业人员数量快速增长。国家统计局数据显示，截至2022年底，我国灵活就业人员已达到2亿人，占就业人员比重27%。党中央、国务院高度重视灵活就业人员的健康和医保权益，出台了诸多政策支持其参加基本医疗保险（以下简称基本医保）。2020年《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》明确指出，要适应新业态发展，健全和完善灵活就业人员的参保和缴费方式。2021年《“十四五”全民医疗保障规划》指出，灵活就业人员根据自身的实际，以适合方式参加基本医保，同时强调放开对灵活就业人员参保的户籍限制。各地区在实践中积极探索灵活就业人员基本医保参保制度，取得了显著成效，但是灵活就业人员基本医保参保率较低、参保意愿不强、参保负担较重和参保壁垒难以打破等问题依然突出，需要政府、用人单位和灵活就业人员三方共同努力，提升基本医保参保数量和质量。

灵活就业人员

基本医保参保的局限性

（一）基本医保参保机制尚不健全

一是非强制性参保导致灵活就业人员城镇职工医保参保率偏低。目前，国家从政策层面对灵活就业人员基本医保参保方式作出了规定，但并无强制性要求，灵活就业人员可以根据自身情况选择城镇职工医保或城乡居民医保。相对城镇职工医保而言，城乡居民医保有政府补贴且缴费低，大多数灵活就业人员会选择城乡居民医保。灵活就业人员参加城乡居民医保时虽然少缴了医保费，但是待遇保障水平有限，尤其遇到重特大疾病时，保障水平明显不足。

二是完全个人缴费导致灵活就业人员城镇职工医保参保不足。政策上虽然允许灵活就业人员参与城镇职工医保，但是灵活就业人员需要承担全部参保费用。例如，广东省规定“灵活就业人员由个人按月缴纳职工医保费”。河北省规定“灵活就业人员按上年度‘全省全口径城镇单位就业人员平均工资’的5.5%或9.5%缴纳，全部由个人缴纳”。个人承担全部城镇职工医保缴费责任，无疑加重了灵活就业人员的经济负担，致使部分灵活就业人员选择城镇职工医保的积极性降低。

三是统筹层次偏低导致灵活就业人员基本医保转移接续不畅。《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》、《“十四五”全民医疗保障规划》以及党的二十大报告中均提出推动基本医保省级统筹。各地区在实际推进过程中进展不一，大部分省份基本医保统筹层次较低，不利于灵活就业人员基本医保跨地区关系转移接续。灵活就业人员具有高流动性和高身份转换性，往往需要跨市甚至跨省流动，然而各地区基本医保参保制度和待遇保障水平差异性较大，导致灵活就业人员医保转移接续不畅，影响其参保积极性。此外，许多地方要求灵活就业人员必须连续缴纳6个月以上的社保才可以享受医保统筹基金待遇，时间上的等待期和职业上的灵活性抑制了灵活就业人员的参保意愿。

（二）用人单位的医保筹资责任落实不到位

一是出于节约用工成本的考虑，用人单位不愿履行医保筹资责任。《中国灵活用工发展报告（2021）》指出，超过3/4的企业主要出于“降低用工成本”这一动机使用灵活用工。单位用工成本中重要的一项成本是职工的社保费。用人单位为节约用工成本会寻求少缴甚至不缴包括基本医保在内的各项社保费用，不履行应该承担的筹资责任。尤其是经过三年疫情后，一些企业业务量骤降，为了维持企业的运行和稳定正式员工的待遇和福利，削减灵活就业人员的待遇和福利成为企业降低成本的主要做法之一。用人单位医保筹资责任落实不到位，最终加重了灵活就业人员的参保负担。

二是劳动关系的模糊性导致用人单位规避基本医保责任。我国现行城镇职工医保以正式的劳动合同关系为前提，平台经济等新型用工单位利用这一规定规避医保筹资责任。与传统就业形态相比，新型灵活就业由现代信息网络和通信技术所驱动，辐射行业领域多、岗位类型多、雇佣关系灵活，工作自主权较高。按照传统的“二分”劳动关系认定法难以认定用人单位与新型灵活就业人员二者间的正式劳动关系。《关于维护新就业形态劳动者劳动保障权益的指导意见》提出，要打破劳动关系认定的二分法，确立“第三类劳动关系”。但是在“第三类劳动关系”中关于用人单位和新型灵活就业人员之间的劳动关系以及各自的医保权益和义务缺乏具体的说明，由此造成很多新型用工单位规避其在城镇职工医保中的缴费责任，从而使灵活就业人员医保权益受损。

（三）灵活就业人员基本医保参保能力和动力不足

一是基本医保参保能力有限。大多数灵活就业人员的工作稳定性差且工资收入不高，缺乏持续缴费能力。传统灵活就业人员主要以农民工为主，新型灵活就业人员主要以自雇型劳动者身份就业为主。无论是何种形式的灵活就业人员，他们的工作缺乏稳定性，为了得到工作机会和维持工作，只能接受用人单位不缴纳基本医保的现实。由于工作稳定性差，灵活就业人员的收入稳定性也不足，为应对潜在社会风险，他们更倾向于现金收入，而非基本医保所赋予的健康保障，这也造成参保率不高。

二是基本医保参保动力不足。目前，在年龄方面，大多数灵活就业人员普遍年龄较小，平均年龄40岁以下。《2023中国新型灵活就业报告》显示，新型灵活就业求职者中25岁以下人数占比接近50%。年轻的灵活就业人员健康状况相对良好，对疾病预防的重要性认识不够，缺乏足够的健康知识和风险防范意识，对医保权益的需求也并不迫切。在多重因素的共同作用下，灵活就业人员持续参保的意识和动力不足。

促进灵活就业人员

基本医保参保的对策建议

（一）完善基本医保参保机制，提升参保水平

一是提升灵活就业人员的城镇职工基本医保参保率，实现应保尽保。社会保险的一大特征是强制性，根据《社会保险法》，只有单位就业人员才“应当”参加城镇职工医保，灵活就业人员只是“可以”参加城镇职工医保。为了更好地保障灵活就业人员的健康权益，一方面，建议改自愿参保为强制参保，扩大灵活就业人员医保保障覆盖面；另一方面，建议出台相关政策法规，夯实用人单位的缴费主体责任的同时，建立城镇职工医保和城乡居民医保转换机制，逐步提高灵活就业人员城镇职工医保参保比率。二是要利用现代信息技术，广泛收集灵活就业人员的全口径收入，在对灵活就业人员基本情况充分了解的基础上，设立更加合理的缴费基数和更多样化的缴费档次。可以根据灵活就业人员的实际情况，提供月度、季度和半年度等多样化的缴费模式。此外，对灵活就业人员中的低收入群体，适当降低缴费门槛，并且提供缴费政府补贴，消除断保、弃保现象。

（二）稳步提高统筹层次，畅通医保转移接续

党的二十大报告明确指出，健全基本医疗保险筹资和待遇调整机制，推动基本医疗保险省级统筹。各省市自治区应根据实际情况，逐步提高基本医保统筹层次，实现省级统筹，缩小省域内医保政策差异，统一筹资机制和待遇保障，打通跨地区基本医保转移接续渠道，尤其需要精细化区分灵活就业人员类别，根据其流动性特征出台转移接续办法。以全国统一的医疗保障信息平台为依托，掌握灵活就业人员基本医保情况，简化手续流程，提供更便利、更实惠、更公平的医疗保障服务，实现医保关系快速转出和接收，为灵活就业人员转移接续医保关系保驾护航，保障参保人员公平、可持续享受基本医保待遇。

（三）加强基本医保政策宣传工作，提升工作人员素养

一是各地方政府和医保部门在官网上加大灵活就业人员基本医保政策宣传力度的同时，通过社区、网络、微信、微博和直播等多种方式加大宣传力度，促进灵活就业人员对基本医保政策的了解、理解、支持和监督，进而增强灵活就业人员健康意识，提升其主动参加基本医保的意愿。二是通过开展定期培训会，强化医保部门工作人员的业务培训，提升工作人员对灵活就业人员基本医保政策的理解能力、宣传能力、经办能力等，为灵活就业人员消除政策制度理解上的阻碍。

（四）清晰认定新型劳动关系，明确用人单位筹资责任

《关于维护新就业形态劳动者劳动保障权益的指导意见》指出，不完全符合确立劳动关系情形的，指导企业与劳动者订立书面协议，合理确定企业与劳动者的权利义务。因此，建议从国家层面，积极探索“第三类劳动关系”的认定方法，明确用人单位和灵活就业人员的权责，为处理新型劳动关系中的灵活就业人员参保提供政策支持。加强监督管理，对符合确立劳动关系情形的，督促用人单位依法与灵活就业人员订立劳动合同并监督用人单位依法承担基本医保筹资责任。新业态经济也要加强行业自律，增强责任意识，履行基本医保主体责任，依法缴纳医保费用。

（五）提升能力和动力，提高灵活就业人员参保积极性

一是健全灵活就业人员最低工资制度和劳动报酬合理增长机制，督促用人单位向灵活就业人员支付不低于当地最低工资标准的劳动报酬，使他们的收入适应经济社会发展水平，确保有能力履行基本医保缴费责任。二是灵活就业人员要树立自我健康意识，不能单纯“等、靠、要”甚至选择放弃参保，要主动通过多种途径获取基本医保的权威信息，提升自身对基本医保政策的理解度，从而提高自身的参保积极性。三是对于用人单位的筹资责任缺位等违法违规行为，灵活就业人员要向有关部门反映，通过法律手段维护自己的医疗保障权益。

【本文为内蒙古自然科学基金项目（2022MSO7015），内蒙古自治区人文社科领军人才和创新团队支持项目（21000-54220387）阶段性成果】

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