时间:2019-08-22 作者:中国经济体制改革研究会高级研究员|熊茂友
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摘要:
近年来,国家高度重视医联体建设。在各种医联体组织模式中,业界和学界普遍认为紧密型医联体(即医共体)要优于松散型医疗集团。目前已被国家及相关部门认可并大力推广的医共体先进典型,城市以深圳罗湖为代表;县域以安徽天长、阜南和福建尤溪等为代表。笔者认为在肯定我国现有医共体先进典型的亮点的同时,也要看到其难点,并根据实际情况提出化解其难点的切入点。
我国医共体建设的亮点
1.都具有让众多社区医疗机构与大医院成为“一家人”缓解居民看病难的机制
以罗湖和天长等为代表的城市和县域医共体基本上都是紧密型的,实行人财物统一调配和管理,成员单位都是真正的“一家人”,都具有“四位一体”功能,都是“一荣共荣一损俱损”的命运共同体。由于是“一家人”,所以大医院不再像过去那样从社区医疗机构虹吸病人和医疗人才,而是自愿自觉、想方设法(如聘请优秀外籍全科医生对集团内的社区全科医生进行培训,县医院专家经常到医共体内的社区坐诊)帮助社区提高服务能力和质量。因为只有提高了社区的服务能力和质量,才能吸引更多的患者在社区就近就医,进而大幅度减轻大医院的工作压力,降低医共体的整体医疗成本,增加医共体的经济收益。由...
近年来,国家高度重视医联体建设。在各种医联体组织模式中,业界和学界普遍认为紧密型医联体(即医共体)要优于松散型医疗集团。目前已被国家及相关部门认可并大力推广的医共体先进典型,城市以深圳罗湖为代表;县域以安徽天长、阜南和福建尤溪等为代表。笔者认为在肯定我国现有医共体先进典型的亮点的同时,也要看到其难点,并根据实际情况提出化解其难点的切入点。
我国医共体建设的亮点
1.都具有让众多社区医疗机构与大医院成为“一家人”缓解居民看病难的机制
以罗湖和天长等为代表的城市和县域医共体基本上都是紧密型的,实行人财物统一调配和管理,成员单位都是真正的“一家人”,都具有“四位一体”功能,都是“一荣共荣一损俱损”的命运共同体。由于是“一家人”,所以大医院不再像过去那样从社区医疗机构虹吸病人和医疗人才,而是自愿自觉、想方设法(如聘请优秀外籍全科医生对集团内的社区全科医生进行培训,县医院专家经常到医共体内的社区坐诊)帮助社区提高服务能力和质量。因为只有提高了社区的服务能力和质量,才能吸引更多的患者在社区就近就医,进而大幅度减轻大医院的工作压力,降低医共体的整体医疗成本,增加医共体的经济收益。由于社区的服务能力和质量有明显提高,就能极大地缓解城乡居民的看病难 状况。
2.都具有让医共体“自己点菜自己埋单”缓解居民看病贵的机制
罗湖和天长等医共体都采用了“总额包干、节余留用”(即按人头付费)的医保付费方式。节余医保基金除部分用于医共体发展外,主要用于奖励职工。这种付费方式有效克服了过去医疗机构因“病人买单”和医保“第三方付费”机制所带来的种种弊端,促使医共体一方面必须对症下药、合理检查,降低医疗成本,减轻患者看病负担;另一方面必须认真做好居民的预防保健和慢性病管理等工作,提高居民的健康水平。
需要说明的是,这些医共体的医保支付方式都是分两个层面:第一个层面是政府医保基金管理部门与医共体实行门诊、住院和基本公共卫生服务打包按人头付费;第二个层面是医共体与患者实行住院按病种结算费用,门诊按其他医保支付方式结算费用。需要强调的是,第一个是核心层面,第二个是辅助层面,这两个层面的顺序绝不能颠倒,否则已有的良性机制将荡然无存。由于实行了按人头付费,在现有的医保费用总额内必须保证医疗质量,所以安徽许多县域医共体都实行了“临床路径”。
值得一提的是,按国内外通常作法,在实行按人头付费后,如无特殊情况,在体系外就医需要患者个人支付更多的费用,而罗湖医共体和深圳的其他医共体的做法是,患者可自主选择在签约医共体以外的本市其他医疗机构就医,而且患者个人支付的费用标准相同,医保费用由签约医共体承担。该做法能让患者获得更好的就医感受,同时也给签约医共体的服务质量和当地政府部门的监管能力提出了更高要求。
3.基本上都具有将“防病与治病融为一体”让更多居民少生病和晚生病的机制
罗湖和天长等医共体将居民的基本公共卫生费用连同门诊和住院费用打包,按人头包干给了医共体。在这种运作机制下,即便政府没有资金投入,医共体也会要求其旗下的社区医疗卫生机构认真做好居民的基本公共卫生工作。这是因为医共体明白:只有这样,才能让患者少生病少花医共体的钱,进而让医共体获得更多的医保利润。深圳市为了进一步做好医共体签约居民的基本公共卫生服务,探索“医疗和公共卫生融合”,该市将数十名公卫人员下沉到社康中心,指导社康中心开展慢病精细化管理和疾病预防工作。全国不少地方也采取了类似做法。
4.不少医共体用现代医院管理制度建立公平、公正的市场竞争机制
如深圳在建立医疗集团过程中,同时建立现代医院管理制度。一是实行“去行政化”管理。深圳取消了医疗集团的行政级别和领导职数,实行理事会领导下的集团院长负责制。而政府只是加强方向、政策等宏观管理和医疗质量的监管,减少对医疗集团内部微观事务的管理。政府赋予集团院长运营管理(包括内部人事管理、机构和岗位设置、绩效考核、薪酬分配、中层干部任免、年度预算执行等方面)自主权,集团管理层由院长提名,聘任、解聘由理事会决定,不再由组织部门任免。二是推行院长职业化管理。深圳完善医疗集团内公立医院院长选拔任用、绩效考核、问责追责机制,探索实行院长薪级制、目标年薪制。医疗集团的考核结果向社会公开,并与财政补助、医保支付、工资总额以及院长的薪酬待遇、职务任免挂钩。三是转变政府投入机制。深圳完全打破了过去的“以编定补”财政补助方式,改为“以事定费、购买服务、专项补助”投入医院。四是转变编制管理方式。实行人员总量管理,建立以岗位管理为核心的全员聘用制度,实现“以事定费、以事定岗、按岗聘用”。五是充分利用电子信息技术。深圳医疗集团的“网络药师”通过移动审方APP,指导患者用药,解决社康中心用药不全和用药水平不高等问题。社康中心为签约居民提供动态电子健康档案管理、慢病管理等优质服务,解决了社康中心“只签不服务”的难题。天长及全国不少其他医共体,也在不同程度上建立了现代医院管理制度。
我国医共体建设的难点
业界和学界的共识是,紧密型的医共体比松散型医疗集团要好得多,但也要难得多,尤其是在城市。国务院办公厅印发的《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》中,仅明确要求在县域建立紧密型的医共体,而在城市并无此硬性要求,也许正是因为考虑在城市整合医疗卫生资源的难度大。原因有以下几个方面:
1.办医主体多元化。一直以来,我国城市,尤其是地级以上城市的公立医疗机构的办医主体多元化:一般除有当地政府办的外,还有教育部门、部队和国有企业办的;在政府办的医疗机构中,不仅有地市级政府办的,还有区级政府办的,如果是省会城市还有省级政府办的。有多少办医主体就有多少利益主体,如果要建成紧密型的医共体就必须重新调整办医主体的利益格局,其难度可想 而知。
2.政府多头管理。如果要建医共体,尤其是要建罗湖和天长式医共体,除了需要整合医疗卫生资源外,还需要实行医保支付方式的创新,这就涉及医保和医疗两种政府职能。农村的医疗和医保绝大多数是由一个政府部门管理,而在城市则分别由两个政府部门管理。由于长期管办不分,部门利益固化,即便是政府领导也很难协调。所以,只要当地的公立医疗机构运行正常,当地的医保基金不出现严重超支,绝大多数党政主要领导很难下决心在城市学习罗湖式医共体 模式。
3.财政“分灶吃饭”。一直以来,我国对公立医疗机构的财政补贴是实行“分灶吃饭”,也就是二级医院和社区医疗机构一般由区级财政补贴,三级医院一般由市级财政补贴。如果在地级城市进行医疗资源整合,成立市级公立医共体,那么该医共体的管控权必然属市级政府。当新医共体成立后,区级财政依然每年要向该医共体的成员单位(如原先的区属社区医疗机构等)继续投入。这种只有财政投入义务,却无管控权力的状况,必然会使区级政府对建立医共体有消极抵触情绪。深圳之所以将市级医院都建成医疗中心,而区级医疗机构建成基层医疗集团,也许正是因为财政“分灶吃饭”所形成的卫生投入体制障碍不得已而为之。
我国医共体建设的切入点
1.应允许城乡居民有自主选择当地任何一家医共体签约的权利
具体做法是允许居民带上政府和企业(企业给其职工)的基本健康(含防病与治病)保险补贴和个人缴纳的保费,选择一家自己满意的医共体签约。在签约期满后有另选其他医共体签约的自由。居民与哪个医共体签约,政府相关部门应将其保费定期拨付给这家医共体。保费由医共体自负盈亏。各医共体社区服务网点的设立应像银行和电信业一样,不受行政区域限制。
2.变政府 “撒胡椒面”为政府“集中补需方”的医改投入方式
多年来,政府既要补供方又要补需方,现在还要为药品“零差率”买单。这种“撒胡椒面”的医改投入方式却让政府吃力不讨好:尽管政府的医改投入负担在逐年加重,可是许多居民的看病负担并未明显减轻,同时医院也有意见,因为许多地方政府仅用10%左右的财政补贴,拿走了医院90%的自主权。如果政府集中补需方(即为居民健康保险和医疗救助较大幅度提高补贴标准),除了能较大程度上直接提高居民的医疗健康保障水平外,还有以下三个作用:
一是我国现有“分灶吃饭”的财政体制对建医共体没有任何影响。如果财政集中补需方,区级政府就无需对新建市级医共体的社区医疗机构进行财政补贴,而只需对辖区内居民和职工健康保险进行财政补贴。这样,区级政府既不会因为只有财政投入义务,却没有管控权力而对建立医共体有抵触情绪;市区两级政府相关部门也不会在医共体成立后,为医共体成员单位的财政补贴年年扯皮。
二是变直接补供方为间接补供方,提高政府对医改的投入效率。现在全国绝大多数地方是每年按公立医院的在编人头数直接将财政补贴拨付给医院,补贴金额与各医院的工作数量和质量基本没有关系。这种补贴方式难以对医院产生激励作用。如果政府将财政集中补需方,并让居民“用脚投票”+“钱跟人走”,这样,只有工作数量多、质量好的医院才能获得更多的医保收益。这种“财政养事”比“财政养人”的方式更加公平、更有效率。
三是有利于改变县医共体“一家独大”的局面。如果让财政集中补需方,再加上让居民和职工“用脚投票” 和“钱跟人走”,那么就可打破县域界限,整合多个县的医疗资源和签约居民人数,组建多家跨县医共体,甚至可整合当地全市各级医疗卫生资源,建立多家市级医共体。这样就能改变医共体“一家独大”的局面,让医共体之间公平竞争。
3.积极支持社会力量创办医共体
在鼓励社会力量创办医共体的过程中,笔者主张“先立后破”或“边立边破”,多做“加法”少做“减法”。也就是先培养更多的“鲶鱼”,如民营医疗集团,区域性和全国性民营连锁医共体,通过市场的优胜劣汰,优化医疗资源。同时,要支持社会力量创办医共体,最关键的措施是,政府要推进人事制度改革,打破医护人员身份壁垒,让医疗人才真正的自由流动起来,否则,其他措施很难真正奏效。
4.必须转变医改观念
我国的医改一直在是政府主导还是市场主导的问题上争论不休,笔者认为医改离不开政府引导,尤其是先进典型的推广,开始必须有政府的帮助,但这种帮助不能演变成长久包办。政府包办必然导致效率低下,这是一个无法改变的事实。但也不能用简单的市场手段来驱动,因为医疗服务有特殊性,在由“病人买单”和“第三方付费”机制的作用下,势必导致市场失灵,所以需要用特殊的市场手段来驱动。政府的责任除了对医改进行引导外,还要对医疗服务质量进行严格监管,对违纪和违法行为及时查处和严厉打击。只有转变了医改观念,前面三个切入点才能被社会各界,尤其是各地党委和政府及相关部门所重视。
责任编辑 刘慧娴
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