时间:2020-02-11 作者:杨良初|林太平 (作者单位:中国财政科学研究院)
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摘要:
国务院下发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》是促进城乡医疗保险制度接轨、推进城镇化和基本公共服务均等化、建立公平规范医疗保险制度的重大举措,对于推进医药卫生体制改革、实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义、增进人民福祉、促进城乡经济社会协调发展、全面建成小康社会具有重要意义。
整合城乡居民基本医疗保险制度的亮点解析
《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》就整合的总体要求和基本原则、基本制度政策、理顺管理体制、提升服务效能、如何推进都做了规定和安排,体现出以下亮点:
要求明确,原则务实。从总体要求看,坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续的原则,凡是除了已经参加城镇企业职工基本医疗保险的职工以外的城乡居民,都是城乡居民基本医疗保险的覆盖对象,整合的医疗保险制度只限于满足城乡居民基本医疗需求,除基本医疗需求以外的医疗保障问题要依靠补充医疗保险和商业医疗保险满足,要在基本医疗保险收支上建立长期平衡保障机制,确保制度的平稳、健康运行。从改革的步骤上,坚持先易后难、循序渐进的原则,要制定分步改革的措施,考虑各方面的承受能力,以及涉及医疗保险改革的配套措...
国务院下发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》是促进城乡医疗保险制度接轨、推进城镇化和基本公共服务均等化、建立公平规范医疗保险制度的重大举措,对于推进医药卫生体制改革、实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义、增进人民福祉、促进城乡经济社会协调发展、全面建成小康社会具有重要意义。
整合城乡居民基本医疗保险制度的亮点解析
《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》就整合的总体要求和基本原则、基本制度政策、理顺管理体制、提升服务效能、如何推进都做了规定和安排,体现出以下亮点:
要求明确,原则务实。从总体要求看,坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续的原则,凡是除了已经参加城镇企业职工基本医疗保险的职工以外的城乡居民,都是城乡居民基本医疗保险的覆盖对象,整合的医疗保险制度只限于满足城乡居民基本医疗需求,除基本医疗需求以外的医疗保障问题要依靠补充医疗保险和商业医疗保险满足,要在基本医疗保险收支上建立长期平衡保障机制,确保制度的平稳、健康运行。从改革的步骤上,坚持先易后难、循序渐进的原则,要制定分步改革的措施,考虑各方面的承受能力,以及涉及医疗保险改革的配套措施,确保改革的顺利推进。目标是建立全国统一的城乡居民医疗保险制度,形成制度更加公平、管理服务更加规范、医疗资源更加有效利用的医疗保险管理体制机制。要客观估价城乡差别给改革带来的困难,采取灵活有效的政策,始终把城乡医疗保险制度的公平、规范、有效放在改革的首位,确保改革的推进和制度运行。从基本原则看,统筹安排和设计好医保、医疗、医药“三医”联动的改革方案,形成三者相互支持、相互制约、有效衔接、高效运转的医疗卫生管理体制和机制。协调处理好基本医疗保险、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险之间的关系,形成一套相互依存、相互补充、彼此衔接的医疗保障体系。从保障的内容看,城乡居民基本医保制度的缴费率和报销标准,既要考虑城镇居民的实际承受能力,不能太高,又要考虑城乡居民医疗保险制度本身的实际筹资能力和保障水平,维持收支的基本平衡,确保资金收支的可持续性。从实施方式看,要考虑各地的实际情况,根据地方经济发展水平、财政承受能力、原来新农合和城镇居民医疗保险制度运行的实际情况,因地制宜制定出符合地方实际的实施方案,既要考虑新旧制度的衔接,又要注意调动群众参与积极性,从缴费和待遇以及缴付支取手续上方便群众和被群众认可。同时,要创新管理机制,提高效率,坚持管办分开,明确政府责任,改革支付方式,方便流动的城乡居民及时办理缴费和支付手续,保证城乡居民医疗保险的合法权益和基本需求。
坚持“六统一”,制度构建是核心。各地在贯彻落实国务院城乡居民基本医疗保险制度意见,制定实施方案时要切实按照“六统一”的内容构建城乡居民基本医疗保险制度。在覆盖范围上,包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保(合)人员,防止重复参保。在筹资政策上,继续实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式,鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。在缴费标准上考虑城乡居民收入差别,设定若干缴费档次,收入较低的按较低档次缴费,收入较高的按较高档次缴费,在支付方式上采取与缴费挂钩的办法,较低档次缴费的个人按较低报销标准报销医药费,较高档次缴费的个人可以按较高档次报销医药费,但缴费档次和报销档次不宜差别太大,政府财政的补贴标准按统一标准提供,保持适当的激励作用,经过医保经办机构和政府主管部门科学测算,制定合理的报销标准,使每个参保者的权益得到保护。建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制。合理划分政府与个人的筹资责任,在提高政府补助标准的同时,适当提高个人缴费比重。在支付待遇上,按照保障适度、收支平衡的原则核定支付标准,统一保障范围和支付标准,城乡居民医保基金主要用于支付参保人员发生的住院和门诊医药费用。稳定住院保障水平,政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右。建议支付水平与个人缴费适当挂钩,多缴多报,少缴少报,提高居民缴费积极性。统一城乡居民医保药品目录和医疗服务项目目录,遵循临床必需、安全有效、价格合理、技术适宜、基金可承受的原则,根据各地实际调整居民医保药品目录和医疗服务项目目录,做到种类基本齐全、结构总体合理,满足居民基本医疗需求。统一城乡居民医保定点机构管理办法,强化定点服务协议管理,建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制。地方政府可以根据城乡居民医疗服务内容制定政府购买医疗服务的目录和补贴政策,提高定点医疗机构的服务水平和效率。加强医疗保险基金统一管理,不仅要健全医疗保险基金收支的财务会计制度和基金预决算制度,实行“收支两条线”管理,还要建立付费总额控制机制和运行风险预警机制,加强基金内部审计和外部监督,确保基金运行合规与安全。
基金经办管理是关键。经办机构是具体组织城乡居民医疗保险收支业务的机构,不仅要组织收支业务,还要向参保和领取对象宣传有关城乡居民医疗保险政策,处理与财政、银行、主管部门的关系。一是整合原来新农合经办机构和城镇居民医疗保险经办机构,将两个经办机构的人员、资产、信息系统合并,制定新的业务流程,加强培训和绩效考核,提高经办人员业务素质。二是完善管理运行机制,改进服务手段和管理办法,优化经办流程,提高管理效率和服务水平。财政部门和人社部门要从办公条件和经费方面支持经办机构创新经办管理机制,提高信息化服务水平。
提升服务效能,讲究系统性和科学性。管理和服务是做好城乡居民医保工作的两大工程,管理体系建立与服务效能提高密切相关。一是适当提高城乡居民基本医疗保险的统筹层次,提高医疗保险基金的调剂能力。按国务院要求,将原来新农合和城镇居民医保的县、市统筹管理提高到市(地)级统筹管理,不仅是农民就地城镇化的要求,也有利于克服县级城乡居民医疗保险基金调剂能力弱的缺陷,有利于做好同一地市内医保关系转移接续和异地就医结算服务。提倡发达省份直接过渡到省级统筹,更有利于省内协调解决城乡居民基本医疗保险基金的余缺调剂问题,统一省内医疗保险基金管理政策。二是按照统筹层次建立城乡居民基本医疗保险的信息网络系统,推动城乡居民医保信息系统与定点机构信息系统、医疗救助信息系统的业务协同和信息共享,做好城乡居民医保信息系统与参与经办服务的商业保险机构信息系统必要的信息交换和数据共享。三是根据地方实际建立有效的医疗保险支付机制,处理好医保节支控费与保障人民医疗健康需要的关系。推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革,建立健全医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制,推动形成合理的医保支付标准,引导定点医疗机构规范服务行为。支持参保居民与基层医疗机构及全科医师开展签约服务、制定差别化的支付政策等措施,推进分级诊疗制度建设,逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序。四是加强医疗服务和医保支付的监管。建立内部监管机构,加强日常医疗服务和医保支付的监管;利用信息网络推进医保智能审核和实时监控,促进合理诊疗、合理用药,提高服务过程和服务结果的透明度,接受社会监督。
进一步促进和落实整合城乡居民基本医疗保险制度的几点建议
推进城乡居民基本医疗保险制度改革不仅要根据地方实际情况构建制度运行体系,还要处理各方面关系,解决改革中遇到的各种矛盾问题,使城乡居民得到改革的实惠。
(一)明确政府和部门职责分工,共同做好城乡居民基本医疗保险整合工作。地方政府要按照国务院的意见对整合城乡居民基本医疗保险制度做出规划,制定推进时间表,健全工作机制和责任考核机制,确保改革措施和方案按时落实到位,并制定符合地方实际的实施方案。人社、卫计委、财政等部门要按照各自承担的职责做好相关工作,人社部门和卫计委抓紧制定实施方案,做好新旧制度的衔接工作;财政部门制定相关财务会计制度和“收支两条线”实施办法,并做好基金监管工作;卫计委要做好与城乡居民医保有关的资金结算、医院医药有关医保的节支控费制度配套工作;发改部门将城乡居民医疗保险工作纳入地方经济社会发展规划。
(二)整合经办机构,提高经办能力。整合城乡居民基本医疗保险的关键是既要整合制度,又要整合经办机构。一是整合城乡居民医疗保险经办机构,确保一个地方只有一个经办机构,集中统一办理统筹地区城乡居民医疗保险收支业务。二是推进管办分离,实现医疗保险经办机构专业化、法人化管理,建立内部岗位责任制,提高经办人员的专业素质,适应城乡居民医保整合后业务和人员、资金增加的要求。三是建立农村乡镇居民医疗保险管理站,可以与农村养老保险经办机构整合为农村社会保险管理站,设置居民医保管理室,社区和农村设置医保管理员,也可与农村养老保险村设机构合并兼职,负责办理农民家庭或个人医保资格审查、收支业务的上传下达。四是建立城乡居民医保信息系统。将居民医保的有关制度、资格审查手续、收支经办业务、个人缴费与报销支付等资料统一纳入信息系统,并与人社部门社会保险信息共享,提高经办效率,防止重复参保和冒领等现象发生。
(三)财政部门要做好医保补贴拨付和财务会计制度完善及基金监管工作。一是按参保缴费的居民人数和规定的补贴标准拨付医保补贴款,纳入人社部门的社会保险基金预算,年度拨款纳入地方居民基本医疗保险基金,保证居民办理报销医药费时能及时兑现报销金额。二是建立城乡居民基本医疗保险财务会计制度,正确反映居民医保收支状况和经办业务经费支出情况,为地方政府和有关部门调整居民医保政策提供准确依据。三是建立居民医保“收支两条线”制度,收缴居民医保费及时纳入医保专户,医保经办机构支付医保金提出拨款申请,经财政部门审核后方可支付个人。加强对居民医疗保险基金的收支监督。四是建立内部审计和外部监管相结合的监管体系,加强对居民医疗保险基金日常业务和定期检查监督。五是中央财政要做好对中西部地区城乡居民医保专项转移支付的计算与拨付工作,确保中西部地区城乡居民基本医疗保险工作的顺利开展。
责任编辑 刘慧娴
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