时间:2020-05-20 作者:
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摘要:
在政府间纵向财政关系中,事权与支出责任是相对应的,事权划分是基础,决定支出责任的安排。从世界各国事权划分和管理的实践来看,医疗卫生领域事权与支出责任的划分逻辑和管理思路与各自的行政体制和政府治理模式相适应,也与选择的医疗保障体制密切相关。
美国
美国实行私人医疗保险体制,是医疗卫生领域政府投入相对较少的国家,政府对医疗卫生的管理主要集中在规则标准、市场准入的监管。政府对医疗卫生领域的投入只占卫生总费用的44%左右,主要用于医疗救助、医疗照顾、各州儿童医疗保险计划、联邦雇员、军队医疗部队等。
在需方,政府组织举办公立医疗保险,最著名的是医疗救助和医疗照顾。医疗救助是向低收入人群提供医疗保险,事权属于地方政府,主要由州政府负责管理并制定参保标准和服务内容,但其支出责任由联邦和州两级政府共同承担,联邦政府承担50%—83%的费用。费用高低根据各州具体情况而定,人均收入低的州得到补贴较多。医疗照顾是针对65岁以上老年人的公共保险计划,事权和支出责任均集中在联邦政府,由其负责具体管理和资金筹集,筹资主要来源是在职人员缴纳的工资税。
在供方,各级政府都办有不同级别的医疗卫生机构,退伍军...
在政府间纵向财政关系中,事权与支出责任是相对应的,事权划分是基础,决定支出责任的安排。从世界各国事权划分和管理的实践来看,医疗卫生领域事权与支出责任的划分逻辑和管理思路与各自的行政体制和政府治理模式相适应,也与选择的医疗保障体制密切相关。
美国
美国实行私人医疗保险体制,是医疗卫生领域政府投入相对较少的国家,政府对医疗卫生的管理主要集中在规则标准、市场准入的监管。政府对医疗卫生领域的投入只占卫生总费用的44%左右,主要用于医疗救助、医疗照顾、各州儿童医疗保险计划、联邦雇员、军队医疗部队等。
在需方,政府组织举办公立医疗保险,最著名的是医疗救助和医疗照顾。医疗救助是向低收入人群提供医疗保险,事权属于地方政府,主要由州政府负责管理并制定参保标准和服务内容,但其支出责任由联邦和州两级政府共同承担,联邦政府承担50%—83%的费用。费用高低根据各州具体情况而定,人均收入低的州得到补贴较多。医疗照顾是针对65岁以上老年人的公共保险计划,事权和支出责任均集中在联邦政府,由其负责具体管理和资金筹集,筹资主要来源是在职人员缴纳的工资税。
在供方,各级政府都办有不同级别的医疗卫生机构,退伍军人管理局的医院和军队医院由联邦政府管理,护理院和精神卫生机构多由地方或州政府机构运营,县级和市级政府也举办一些规模不大(床位数一般在200张以内)的公立医院向当地居民提供医疗服务。此外,在纯公共医疗卫生领域,事权相对集中于美国联邦政府,美国健康和人类服务部下设一些公共卫生管理机构,由政府安排拨款并实行全国垂直管理,在各地区有办事机构,接受国家层面的统一领导。地方政府也设有卫生部门,但是县和市的卫生部门只是州卫生部门的分支机构或派出机构。
英国
英国是国家医疗保障体制的代表,自1938年起建立了全民免费的国家卫生服务制度。
在需方,英国的国民健康保险制度由中央政府管理,以税收作为筹资手段,免费为全体公民提供医疗卫生服务。中央政府根据每个地区的人口数量和结构等因素,以及人均拨款标准,将资金拨付给州政府或地方政府,再由州政府或地方政府按医院人头、床位或者医疗服务的提供量进行分配。
在供方,英国建立了两级结构的医疗服务体系,其中初级卫生保健体系即门诊服务,由全科医师提供常见病治疗、健康宣传、家庭护理等健康服务;二级保健体系即医院服务系统,由专科医院、社区医院、三级医院等组成,提供专科医疗或者手术服务。90%的人只需在初级卫生保健体系接受诊断和治疗,只有不到10%的病人需要转到二级保健体系接受治疗。20世纪90年代以前,绝大多数医疗机构都由政府直接举办并管理,所有医务人员都是政府雇员,政府承担医疗机构运营的托底责任;20世纪90年代以后,英国将医疗机构与卫生部门脱钩,独立核算,医疗机构主要由各种委托机构和基金经营管理,政府不再直接提供医疗服务,而是作为需方代表,根据医疗机构(包括全科医生举办的私人门诊)提供医疗服务的数量和质量,向其购买服务。
加拿大
加拿大是一个地域面积广阔的联邦制国家,政府架构为三级,即联邦政府、省(地区)政府和地方政府,实行国家医疗保障体制。
在需方,加拿大的医疗保障体系由公共医疗保健制度、医疗救助制度和商业医疗保险构成,其中公共医疗保健制度占主导地位。公共医疗保健制度是加拿大医疗保障制度中的基本制度,是指政府主要以税收方式筹集资金,通过国家财政预算拨款和专项基金的形式向医院和医生等提供资金,由医院和医生向国民提供免费的预防保健、疾病诊治和护理康复等一揽子医疗卫生服务的医疗保障制度,以省(地区)为单位组织实施。针对公共医疗保健制度不覆盖的门诊药品,政府建立了医疗救助制度,对65岁以上的老人和贫困人群免费供应药品,并负担老年人和贫困人群的家庭护理和长期护理费用。加拿大政府鼓励发展商业医疗保险,一般由雇主替雇员投保,但商业医疗保险只能覆盖公共医疗保健制度不覆盖的医疗服务项目,两者是互补关系而非竞争关系。
在供方,根据服务对象和资金来源,加拿大的医院分为公立医院、联邦医院和私立医院。公立医院是指日常经费来源于省级政府的总额预算(省级卫生部门每年与医院协商并考核)的医院,公立医院免费向公众提供规定的住院服务。公立医院中的一小部分为地方政府举办,绝大部分为志愿者组织、宗教组织举办。联邦医院主要是指联邦政府举办的为特定人群(如土著人、联邦监狱服刑人员和退伍军人)服务的医院,包括退伍军人组织医院、卫生与福利部医院和司法部医院。私立医院主要是营利性的,只接受加入商业医疗保险的患者和自费患者。无论是哪种类型的医院,加拿大的医院一般都建立了完善的法人治理结构,医院日常运营由医院管理层负责,重大事项要向董事会或理事会报告,并获得批准。目前,加拿大不同形式的医院中,公立医院约占87%,联邦医院约占8%,私立医院约占5%。
日本
日本是单一制国家,但是也有地方自治的传统,实行社会医疗保险体制。地方自治与社团协会管理紧密结合,社会医疗保险成为卫生筹资的主要方式。日本注重通过法律来规范中央和地方的事权,《日本国宪法》以及《地方自治法》对中央和地方政府所担负的事权、为履行政府职能所确定的中央和地方政府的财权,以及为实现公共服务均等化并保证中央政府权威的转移支付制度等进行了明确而翔实的法律规范。
在需方,日本1922年通过了首部《医疗保险法》,并经多次修订扩大参保范围,到1961年医疗保险实现了全覆盖。这些保险大部分是社会医疗保险,按照人群可划分为就业人员和非就业人员的医疗保险。就业人员的医疗保险中,中央政府负责的是就业人员在5—300人的小企业的医疗保险,通过国家医疗保险机构在全国的300个办公网络实现管理;市政府和国民医疗保险社团管理的是就业人员不足5人的小私营企业主、退休人员、个体从业人员的医疗保险,大约3000个市政府负责管理了90%的个体从业人员,166个国民医疗保险社团直接管理医师、律师、牙医、食品零售商、木匠、理发师等职业人群。
在供方,日本的中央政府和地方政府都有举办医院,但公立医院的数量大约不到全部医院的20%,其中3/4的公立医院由地方政府举办,1/4的公立医院由中央政府举办。同时,日本规定不允许开设以营利为目的的医院和诊所,无论是公立医院还是社会办医院,均为非营利医疗机构。
德国
德国是联邦制国家,有避免过度集权的政治文化。德国是社会医疗保险制度的发源地,并在最初就确立了统一性、社团主义的传统。联邦政府卫生部负责强制医疗保险和长期护理险的管理、医师资格准入考核、传染病防治和预防保健等,保障医疗服务质量,维护病人利益。各州均设医疗卫生部门,制定各自的法律法规,监督各州自己的机构,承担本州医疗卫生、医院管理、传染病预防及治疗、疾病控制、急救医疗与管理等方面的工作。
在需方,德国实行一种强制性的、以社会健康保险为主、辅之以商业保险的医疗保险体制。强制性的法定医疗保险覆盖了德国90%的人口,雇主和雇员分别按工资总额的7.3%、8.2%缴费,政府在基金出现赤字时给予补助,约占基金筹资总额的10%左右。联邦政府卫生部负责对保险系统运作进行整理的管理和监督,而医保基金运作、具体政策制定和执行则由获得授权的非政府组织联邦联合委员会负责。
在供方,德国按照区域卫生规划,实行四级医院制度,最高的四级是大型区域医疗中心。医院实行“双预算”,由疾病保险基金(负责日常费用补偿)和州政府(负责基础设施投资)设定预算进行补偿。公立医院占全部医院的一半,一般由州政府管理。此外,联邦政府负责报销所有公务员及家属医疗费用的50%。
法国
法国是实行社会医疗保险为主的单一制国家,医疗卫生领域分权程度相对较高,纯政府资金在卫生筹资中的比重大约仅有5%,在筹资和服务方面表现出公私混营的特点。
在需方,医疗保险基金由地区和市设立的,全国有16个地区和133个地方疾病基金,由私营非营利组织管理或中央社会保障代理机构代管。中央政府通过征收健康税获得的收入,对对医疗保险基金予以适当补贴。此外,地方政府还专门负责医疗救助管理。
在供方,法国公立医院规模占比很大,占全部医疗机构的2/3左右。但是,公立医院基本实现了管办分离,政府很少干预医院管理,公立医院通过区域医疗管理机构接受政府疾病风险基金的拨款。在公共卫生领域,中央政府负责公共卫生项目的规划和设计,具体执行由地方政府社会保障办公室负责。
从上述六个国家的分析看,可以得到几点结论:一是医疗卫生事权在中央和地方政府间的安排差异很大,主要与各国具体国情和政体有关,也与各国基本的医疗制度选择有关。一般来说,联邦制国家中,更多的事权和支出责任由地方政府承担;实行国家医疗保障体制的国家中,更多的事权和支出责任由中央政府承担。二是各国在划分事权时,地方政府一般负责溢出性较弱和具有信息优势的事务,中央政府一般负责规模效应、外部性强的事务。三是各国在事权与支出责任安排方面大多通过法律层面予以规范,减少中央与地方谈判的随意性,提高制度安排的稳定性。即使是事权主要在地方的国家,也需要中央政府通过规范的转移支付加以保障。四是几乎所有国家都保留了一定数量的公立医院,公立医疗卫生机构在整个医疗卫生服务体系中具有特殊的重要性。五是不同体制、不同模式的国家都在关注如何处理好医疗卫生领域政府与市场之间的关系,以提高医疗卫生体系的运行效率,这已成为所有国家面临的共同任务。
(本刊编辑部整理)
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