2016年新农合与城镇居民医保基金整合以来，城乡居民基本医疗保险基金实现了市级或县级统筹。根据笔者对河北省11市的调查，目前居民医保基金统筹层次与模式主要有三种：一是已经实行了完全的市级基金统筹的管理模式。市属区域内，统一政策、统一筹资和待遇，收入全部上交市级财政专户，支出由医保基金财政专户支付，统收统支。二是过渡式的市级统筹管理模式。市属各县区上缴风险调剂金，如果县区收不抵支，市级回拨风险调剂金补充县区医保基金的不足。三是县级统筹模式。由各县负责所属范围内的基金收支管理。河北省大部分市目前实行的是过渡式的市级统筹管理模式。

目前河北居民医保基金市级统筹管理中存在的问题

从河北省两年多来的实践可以看出，共性问题主要表现为：

一是提高医保基金配置和使用效率不明显。实行市级统筹后，由于市级医保部门管理范围扩大，人员紧张，对各县区的具体情况不熟悉，管理不到位，较难做到及时全面掌握各县区基金使用和配置情况，基金配置和使用效率不高。

二是县区控费积极性明显减弱。实行市级统筹后，由于各县区没有了收支上的对比，缺少以收定支的动力，在基金支出上控费的积极性明显减弱，发达地区和欠发达地区基金支出增幅均明显扩大。

三是市级医保基金累计结余不容乐观，风险增大。市级统筹区内的各县区，几乎都存在吃大锅饭思想。一方面，统筹后各县区财政和医保部门责权减少，县区在筹资上压力减小，各县区筹资力度与积极性减弱，收入增长有限；另一方面各县区控费力度的减弱和支出待遇政策的提高，带来县区支出的膨胀式增长，导致资金收不抵支或出现风险预警的县区增多。两方叠加，市级医保基金的压力增大，累计结余不容乐观。

四是缺乏市级统筹基金收支缺口分担机制。有些实行市级统筹的市级医保基金收支缺口逐年增大，为维护基金安全，保证基金可持续，筹划建立市县分担机制，各统筹县区分担超支差额，引起县区的不满和意见。

五是缺乏全局观念，基金统筹目的实现困难。市级统筹区内各县区多从自身利益出发，缺乏全局观念，争相分割大锅的利益。基金使用在不同县区之间的不均衡导致县区间的矛盾和不满。

加强城乡居民医保基金市级统筹

管理的建议

一是增强全局意识。统筹管理，“统”在前，“筹”在后，统是灵魂，筹是内容。市级统筹，统一全局管理的思想是一切筹谋正确执行、实现筹谋预期结果的前提条件。如果被统筹的各县区思想不统一，没有全局观念意识，只从自身利益出发，市级统筹的目的难以实现。

二是市级统筹需妥善处理县级财政专户历年结余基金问题。自新农合与城镇居民医保基金合并以来，由于各地的筹资政策、待遇支出政策、分级报销比例和医保控费力度等不同，县级财政专户的结余不同，市级统筹后，建议市级对各县区结余基金采用分别记账的办法，可以留待今后市级统筹出现缺口，由县区分担时使用。

三是明确市级统筹后基金收支缺口解决办法。统筹后市级安排预算时要科学确定各县级医保基金的支出标准。同时明确市级基金出现收支缺口时的处理办法，是由市级全部承担，还是市县共同负担；如果共同负担，要事先明确市县之间的分担比例，避免互相推诿及影响县区预算安排。

四是明确统筹区内各县区的责权问题。基金实行市级统筹不是撇清了县级责任，相反需要增强县级对医保工作的支持力度和参与积极性，明确其责权利。县级应严格执行统筹区城乡居民基本医疗保险制度，一方面要负责城乡居民医疗保险费用征缴宣传、参保登记，配合税务部门做好征缴等；另一方面要加强对辖区内定点医疗机构和定点零售药店的管理，做好监督稽核工作。

五是捋顺县级医保机构人员的人事管理机制。市级统筹应实现对县级经办机构的垂直管理，市级对县级医保部门实行人事上的垂直领导与管理，实现工作经费预算上的统一调度安排，捋顺工作机制，调动县级经办机构的积极性。

责任编辑 刘慧娴