时间:2021-01-29 作者:中国财政科学研究院|★朱坤★
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摘要:
2009年3月,《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》公布,以此为标志,新一轮医改拉开大幕。全民医保、取消药品加成等一个个与破解看病难看病贵紧密关联的关键词,串起了十年的新医改之路,这是一段艰难的改革征程。十年来,各级财政部门着力进行探索创新,完善机制,加大投入,深入推进医药卫生体制改革,医改取得了令世人瞩目的成就,切实提高了人民群众健康水平,为加快健康中国建设进程,打赢脱贫攻坚战,全面建成小康社会奠定了坚实基础。
总结与回顾是为了更好地面向未来。要破解医改这一世界性难题,改革仍旧任重道远。
财政是国家治理的基础和重要支柱。自2009年新医改启动以来,财政部门着力推动健康与经济社会协同发展,在促进医疗卫生事业发展、建立健全基本医疗保障制度、满足人民群众日益增长的医药卫生需求、不断提高人民群众健康水平等方面发挥着愈发重要的支撑和保障作用。财政部门坚持补供方与补需方并重,持续加强公共产品供给,积极化解公共风险,着力破解看病难和看病贵,逐步实现深化医改、促进发展和化解风险的统一。
2009年以来,我国财政医疗卫生支出持续快速增长,从2009年的3994.19亿元增长至2018年的15624亿元,...
2009年3月,《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》公布,以此为标志,新一轮医改拉开大幕。全民医保、取消药品加成等一个个与破解看病难看病贵紧密关联的关键词,串起了十年的新医改之路,这是一段艰难的改革征程。十年来,各级财政部门着力进行探索创新,完善机制,加大投入,深入推进医药卫生体制改革,医改取得了令世人瞩目的成就,切实提高了人民群众健康水平,为加快健康中国建设进程,打赢脱贫攻坚战,全面建成小康社会奠定了坚实基础。
总结与回顾是为了更好地面向未来。要破解医改这一世界性难题,改革仍旧任重道远。
财政是国家治理的基础和重要支柱。自2009年新医改启动以来,财政部门着力推动健康与经济社会协同发展,在促进医疗卫生事业发展、建立健全基本医疗保障制度、满足人民群众日益增长的医药卫生需求、不断提高人民群众健康水平等方面发挥着愈发重要的支撑和保障作用。财政部门坚持补供方与补需方并重,持续加强公共产品供给,积极化解公共风险,着力破解看病难和看病贵,逐步实现深化医改、促进发展和化解风险的统一。
2009年以来,我国财政医疗卫生支出持续快速增长,从2009年的3994.19亿元增长至2018年的15624亿元,年均增速达14.7%;财政医疗卫生支出占全国财政支出的比例持续上升,从2009年的5.1%上升至2018年的7.1%。特别是最近3年,在经济发展由高速向高质量转变、财政收入增速明显放缓的背景下,财政部门始终坚持民生优先的发展理念,保证政府卫生支出较快的增速,政府卫生支出占财政支出的比例持续上升,充分体现了我国政府在深化医改、推进健康中国建设方面的决心。纵观过去10年,我国政府卫生投入从补供方为主向供需兼顾转变,从公平优先向公平效率兼顾转变,从央地责任弹性划分向责任合理划分转变,从保障公共产品供给向推动基本公共卫生服务均等化与化解公共风险兼顾转变。政府卫生支出给力,为化解健康领域的公共风险,加快健康中国建设进程,打赢脱贫攻坚战,全面建成小康社会奠定了坚实基础。
财政支持医改取得积极进展和显著成效
(一)补需方,健全多层次医疗保障制度,化解看病贵的公共风险。2009年以来,中央和地方各级财政重点加强了“补需方”的投入,支持建立城乡居民基本医疗保险制度(包括原城镇居民基本医疗保险和新农合)、疾病应急救助制度、大病保障制度和完善城镇职工基本医疗保险制度、城乡医疗救助制度,建成了全球规模最大的基本医疗保障网,基本实现了城乡居民基本医疗保险制度的全覆盖;建立健全多层次医疗保障机制,有力地化解了城乡居民看病贵的公共风险。2009—2017年,城乡居民医保财政补助资金从744.81亿元增加至4918.68亿元,年均增速高达23.34%;财政补助资金占城乡居民筹资总额的比例持续保持在70%以上,为城乡居民病有所医提供了有力保障。
2009年以来,中央和地方各级财政持续对关闭破产国有企业退休人员、城乡低收入群体提供财政补助,确保其能够被基本医疗保险制度覆盖。在公共财政的大力支持下,我国基本医疗保险制度的人群覆盖率持续稳定在95%以上。财政持续加大对贫困人口的支持力度,一方面利用财政资金资助其参加基本医疗保险,另一方面通过医疗救助对其发生的医疗费用进行补助。2009—2017年,财政资金资助参加城乡居民参加基本医疗保险人数持续保持在每年5000万人以上,2017年为5621万人,财政支出从15.8亿元增加至74.0亿元,人均资助金额从2009年的30.6元增加至2017年的131.6元;实施门诊和住院医疗救助人次数从2009年的1140.4万人次上升至2017年的3517.1万人次,救助支出资金从2009年的80.8亿元上升至2017年的266.1亿元,年均增速达16.07%。通过财政支持,基本医疗保障的底线进一步稳固,托底功能进一步强化,因病致贫因病返贫现象有所缓解,为我国打赢脱贫攻坚战奠定了坚实基础。
(二)补供方,强化服务供给能力,积极破解看病难。2009年以来,政府卫生投入始终重视对供方的投入,医疗服务体系进一步完善,医疗卫生机构基础设施和设备配置明显改善,基层医疗卫生机构标准化建设持续加强,医疗服务供给能力持续增强,人民群众基本医疗卫生服务的可及性进一步改善。千人口执业(助理)医师从2009年的1.75人增加至2018年的2.59人,与OECD国家的差距明显缩小;万人口全科医生数由2012年的0.8人增加至2018年的2.22人;每千人口医疗卫生机构床位数由2009年3.31张增加到2018年6.03张,提前实现了全国医疗卫生服务体系规划的目标,病床配置标准已经超过了OECD国家的平均水平。
2009年以来,政府对医疗机构的补助持续增加,实现了财政补助收入和补助收入占医疗机构总收入的比例双上升。公立医院的财政补助持续增加,助推公立医院建立新的运行补偿机制,持续了60多年的公立医院药品加成政策正式退出历史舞台;财政对公立医院的直接补助收入从2009年的703.27亿元上升至2017年的2377.67亿元,年均增速高达16.45%;财政补助收入占医院收入的比例从2009年的9.35%上升至2017年的9.57%,在公立医院收入快速增加的背景下,财政补助的收入占比能继续上升,充分体现了财政对公立医院改革的支持力度。
政府对基层医疗卫生机构的财政补助快速增加,突出体现“强基层”的目标导向,基层医疗卫生机构的公益性得到进一步保障。基层医疗卫生机构的直接财政补助收入从2009年的291.67亿元增加至2018年的1975亿元,年均增速高达23.7%;财政补助收入占基层医疗卫生机构收入的比例从2009年的19.74%上升至2018年的43.9%。医疗机构的诊疗服务能力持续增强,提供的诊疗人次从2009年的54.9亿人次上升至2018年的83.1亿人次;提供的住院人次从2009年的13250万人次提高至2018年的25453万人次;基层医疗卫生机构的配置趋于优化,城乡居民基本医疗卫生服务的可及性和公平性明显改善,为实现关口前移、重心下沉,推进分级诊疗制度奠定重要基础。15分钟医疗服务圈基本形成,看病难问题得到进一步缓解。最新的国家卫生服务调查结果显示:84%左右的城乡居民在15分钟以内能够到达最近的医疗机构,较5年前上升了6个百分点。
财政对卫生机构的投入持续增加,持续推进健康中国建设进程。财政补助收入占疾病控制机构收入的比例从2009年的57.18%上升至2017年的72.85%;财政补助收入占卫生监督机构收入的比例从81.14%上升至95.88%;财政补助收入占妇幼保健机构收入的比例从30.35%上升至39.36%。专业公共卫生服务体系更加健全,防病能力有所加强,居民健康素养进一步提升。
(三)突出重点,强化经费保障,统筹推进医改工作持续深入。除了补供方和补需方外,财政还积极支持医改重点工作实施,强化经费保障,统筹推进医改工作持续深入。
2009年首次设立基本公共卫生服务经费,支持开展全球覆盖人数最多、覆盖范围最广的公共卫生干预项目,财政安排的人均经费标准从15元提升至2018年的55元,有力地推动了我国卫生领域基本公共服务均等化进程。
2009年首次设立基本药物制度专项补助,中央财政每年安排90亿元左右的补助基金,用于支持地方实施基本药物制度;在中央和地方各级财政的支持下,药品供应保障体系日益健全,城乡居民的药物可及性有所改善。
人力资源特别是基层卫生人力资源不足是我国卫生事业发展的重要短板。自新医改启动以来,财政部门支持卫生健康部门和教育部门先后开展农村卫生人员培训、乡镇卫生院招聘执业医师试点、订单定向医学生免费培养、全科医生转岗培训、县级骨干医师培训、城市社区卫生人员培训、儿科医师培训、住院医生规范化培训、助理全科医师培训和卫生管理人员培训等人才培养和培训项目,卫生人力资源供给得到持续保障,服务能力得到持续提升,医疗服务质量和可及性得到明显改善,从全球的110位上升至60位。
2009年以来,财政部门积极支持卫生信息化建设,为实施重大公共卫生服务项目提供资金保障,支持农村卫生、社区卫生和妇幼卫生体系建设,支持区域医疗中心和国家临床重点专科建设,支持社会办医,支持县级医院建设和公立医院改革等医改重点工作并将医改重点工作所需资金纳入预算安排,保障了医改重点工作的顺利推进,为统筹推进医改工作持续深入创造良好条件。
(四)合理划分中央和地方的财政支出责任,保障的可持续性不断增强。2016年国务院出台了《关于推进中央与地方财政事权和支出责任划分改革的指导意见》;2018年,国务院办公厅印发了《医疗卫生领域中央与地方财政事权和支出责任划分改革方案》,对公共卫生、医疗保障和能力建设等方面的事权和支出责任进行了明确,将基本公共卫生服务、城乡居民基本医疗保险补助和医疗救助,明确为中央与地方共同财政事权,由中央财政和地方财政共同承担支出责任;将重大公共卫生服务上划为中央财政事权,由中央财政承担支出责任。这是基本公共服务领域第一个分领域财政事权与支出责任划分改革方案,为进一步完善和优化我国公共服务领域的财政事权与支出责任划分提供了重要借鉴。事权和支出责任的合理划分,有利于大力支持实施健康中国战略、深化医药卫生体制改革,增强了财政保障的可持续性。
(五)财政投入成效显著,看病难看病贵问题得到有效缓解。政府卫生投入不断加大,基本医疗卫生服务可及性不断增强。最新的国家卫生服务调查结果显示:居民两周患病未就诊比例仅为2%,基本实现病有所医,看病难问题得到有效缓解。政府卫生支出持续增加,个人卫生支出占卫生总费用比例从2009年的37.5%下降至2018年的28.6%,平均每年下降1个百分点左右,看病贵问题得到进一步缓解,公共风险得到进一步化解。农村贫困人口医疗费用自付比例下降至2017年的9.2%,减轻贫困人口的就医负担成效显著,因病致贫、因病返贫现象得到有效缓解。
总体来看,医改10年,是财政与健康协同程度日益加深的10年,是财政参与健康治理力度不断增强的10年,是财政在健康治理中日益发挥基础性和支柱性作用的10年,是公共财政不断惠及民生的10年,是医改阶段性成效不断显现的10年。
问题与挑战
一是受经济转型和贸易战的影响,我国宏观经济面临下行压力,财政收入增速放缓,与民生支出高速增长的需要不相适应,可能对财政支持医改的力度产生一定影响。二是人口老龄化和疾病谱变化,对财政补供方和补需方提出更高要求。三是供方发展的不平衡问题仍比较突出,卫生服务体系转型滞后,重医疗、轻预防,重医院、轻基层等问题仍然持续存在,财政补供方的路径仍有待优化。四是医疗保险制度保障不充分问题仍持续存在,特别是城乡居民基本医疗保险筹资水平与职工医保的差距仍在扩大,如何合理调整个人与财政的筹资责任,缩小居民医保与职工医保的筹资和待遇差距,仍有待财政部门与相关部门进一步探索。五是分级诊疗制度建设滞后,与人口老龄化和疾病谱变化不相适应,财政部门要在建立健全健康治理体系中进一步发挥基础性和支柱性作用,推动供需双方协同发展,尽快建立和完善分级诊疗制度。六是财政对医改资金的考核机制有待完善,考核重过程、轻结果,重资金分配、轻支出效果,影响了财政资金的使用效率和效果。
持续推进医改向纵深迈进的政策建议
一是积极探索财政卫生投入的新路径,保障医改工作的稳步推进。如借助征缴主体转换(由社保部门转为税务部门)的契机,探索从烟草税中划拨部分资金用于支持医改;利用降成本的契机,探索划转部分国有企业红利,支持医改工作;通过拓展筹资渠道,保障财政支持医改的持续性。
二是优化补供方的路径,推动卫生服务体系转型,建立以基层为重点的整合型医疗卫生服务体系。财政补助资金优先投向基层医疗卫生机构和专业公共卫生机构,降低对公立医院的投入增速,严控公立医院规模,防止公立医院过度扩张,尽快扭转公立医院对基层医疗卫生机构的虹吸趋势,实现医院、基层与专业公共卫生服务机构的协调发展。
三是合理调整居民医保个人与财政的筹资责任,稳步提升居民医保筹资水平,缩小不同保险制度的筹资和保障待遇差距,提升医保筹资的可持续性。
四是积极应对人口老龄化和疾病谱变化,充分发挥财政部门在实现健康治理体系和健康治理能力现代化中的基础性和支柱性作用,推动卫生健康部门与医保部门协同发展,加快建立基层守门人制度和分级诊疗制度;落实大健康理念,提升健康中国建设的质量。
五是加强对医改资金的绩效考核,坚持过程与结果考核并重、资金配置与使用效果考核并重,提升财政资金的使用效率和效果。
责任编辑 刘慧娴
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