国务院决定从1999年起在全国范围内建立起以社会统筹和个人账户相结合、覆盖城镇全体职工的基本医疗保险制度。如何实现现行的公费医疗制度和新的基本医疗保险制度的平稳接轨，是摆在我们面前的一项紧迫任务。为此，回顾一下1985-1997年全国公费医疗支出情况并从中吸取经验和教训，对今后建立符合中国国情的职工基本医疗保险制度无疑是大有裨益的。

一、全国公费医疗经费支出及享受人员变化情况

我国公费医疗制度是1952年开始对行政和全额拨款的事业单位职工、在乡二等乙级以上革命伤残军人和大学生等实行的国家医疗保险制度。据统计，1997年全国公费医疗享受人数为3431万人，其中离休人员90万人，大学生250万人。随着国家行政和事业单位人员的不断增加，公费医疗享受人员也增加较多，1997年比1985年的2144万人，增加了1287万人，增长了60%，年平均递增4%。

国家实施公费医疗制度所需费用，全部由财政拨款。1997年全国公费医疗财政支出数为159.4亿元，是1985年15.5亿元的10.28倍。近几年为了控制公费医疗经费的过快增长，各地区积极推行了以医院管理为主、与享受单位和个人适当挂钩的公费医疗管理改革办法，但是1997年医院和享受单位负担的医疗费仍为37.9亿元，是1991年7.5亿元的5倍，年平均增长31.9%。

1997年全国财政公费医疗经费的人均支出为464.7元，是1985年72.51元的6.4倍，年平均增长速度为16.7%，如加上医院和单位负担的医疗费用，1997年全国公费医疗人均支出为575元，是1990年187元的3.1倍。

二、公费医疗经费支出中的主要问题

1.公费医疗经费支出增长速度过快，财政和用人单位负担日益加重，难以承受。1985年至1997年全国公费医疗经费支出平均增长21.4%，大大超过了同期国民经济增长速度和国家财政收入13.6%、财政支出13.9%的年平均增长速度，其中1988年公费医疗支出竟高出财政支出的增长速度21个百分点。由此造成了公费医疗支出占国家财政支出的比例逐年增加，由1985年的0.78%上升到1996年的1.7%，财政负担日益加重。与此同时，医院和享受单位负担的医疗费，近5年来以年均29.4%的速度递增，挤占了单位的正常经费，增加了单位负担。

公费医疗支出的过快增长有客观原因，也有主观和体制因素。一是随着医疗技术发展和医疗水平提高，大量采用高精尖诊疗设备。二是人口老龄化的影响。有关研究表明，60岁以上的老年人的平均医疗保健费用是60岁以下者的5-10倍。三是疾病谱发生了变化，已由建国初期的急性传染病为主逐步变为以心脑血管疾病为代表的慢性疾病为主。这些疾病病程相对较长，而且往往以维持病情不进一步发展为主，有些疾病甚至需要终生用药，费用比急性疾病有很大增加。四是享受人数增加。五是对供方缺乏有效的费用制约机制，由于缺乏宏观调控，医院发展过快，超过财政供给的能力，造成医院补偿机制扭曲，在经济利益的驱动下，滥用高新技术、贵重药品成为普遍现象，推动了医疗费用的上涨。六是公费医疗管理中缺乏对个人约束机制，有些人甚至将医院当成疗养院，无病小养，小病大养，给国家造成极大浪费。

2.公费医疗人均支出水平各地区差别较大，管理水平参差不齐。全国公费医疗人均支出分布不平衡。以1997年为例，人均财政开支较高的省级单位为上海、浙江、北京、江苏、云南，较低的为湖南、陕西、吉林。人均费用最高的上海市为1 256.3元，人均最低的湖南省为196.6元，相差6.4倍之多。从总体上看，沿海较发达地区人均公费医疗费用较高，中西部地区人均费用相对较低。究其原因，各地的经济条件和医疗服务提供成本固然存在一定的差异，但管理因素也不可忽视，费用较低的省市公费医疗经费由医院管理一般推行的较早，工作做的比较扎实。由此可见，注重和不注重管理，效果是大不一样的。

3.不同人群间人均支出水平相差较大，特殊人群费用偏高，浪费较多。1996年全国医疗照顾人员的人均实际开支为4799元，离休人员为3 007元，退休人员为959元，在职职工为384元，大学生为69元。医疗照顾人员的医疗费是一般职工的12.5倍，退休人员的5倍，离休人员的1.6倍。有些省市医疗照顾人员的平均医疗费甚至达到3万多元。

由于年龄的原因，医疗照顾人员、离休人员的医疗费用应高于在职职工，但与年龄相差不大的退休人员相比，差距如此之大则应当引起重视。借用老干部的名义开贵重药品、做检查；病情较轻在医院长期住院休养；在家居住，在医院长期挂名住院只为体检或打针方便等现象屡禁不止。这些现象的存在，不仅造成大量浪费，而且也增加了财政负担。

4.公费医疗定额偏低，单位和医院压力较大。从1990年开始，公费医疗财政支出占公费医疗实际支出（不含个人负担部分）的比例呈逐年下降的趋势。从1991年的87.3%降为1997年的80.8%，呈“喇叭”形状。1997年单位和医院垫付额达37.9亿元。

享受公费医疗待遇人员所在单位，除医院为差额拨款单位外，均为行政机关或全额拨款事业单位，基本上没有业务收入。由于职工医疗费不能全额拨款，单位为解决职工医疗费报销问题，必然挤占正常的行政、事业经费或拖欠医院医疗费，影响这些单位的正常运转。部分经费紧张的单位甚至会出现医疗费拖欠现象，媒体经常反映的中小学教师医疗费拖欠问题就是一个典型的例子。

三、公费医疗经费管理给我们的几点启示

1.国家为职工提供的医疗保障，要与财政负担能力相适应。医疗保健是人们生存的基本保障，但在某种程度上，也是一种消费的奢侈品，医疗技术水平发展日新月异且无止境，而社会和国家所能提供的卫生医疗资源是有限的。因此，不能采取公费医疗那种由国家大包大揽的做法，政府为职工提供的医疗保障水平应与国民经济发展水平和国家财政、用人单位的负担能力相适应。根据我国国情，只能提供基本医疗保险，并应建立国家、单位、个人共同筹资的机制，增强个人对自己医疗保健的责任和义务。

2.控制医疗服务供方是管理医疗经费的关键环节。由于医疗消费中医生处于主导地位，患者作为消费者一般都处于服从的被动地位。因此在管理中，控制医疗费支出的“闸门”十分重要。1990年以来，推行公费医疗经费由医院为主管理，并适当与享受单位和个人挂钩的办法，发挥卫生部门和医疗机构在控制医疗费支出中的关键作用，公费医疗支出从增长过猛转变为增长速度呈下降趋势。

3.推行职工医疗保险制度改革必须尽快进行卫生医疗体制改革。医疗机构是公费医疗制度实施的主战场。在公费医疗经费管理中对需方和供方都采取了许多制约、控制、监督、检查等措施，但并未从根本上解决遏制费用上涨的问题。其原因之一就是我国医疗卫生事业的服务体系和经济运行机制存在问题，主要是卫生资源条块分割，缺乏宏观控制，内部管理机制不健全，人浮于事；补偿机制不合理，片面追求自身的经济利益。因此，进行职工医疗保险制度改革，必须尽快进行卫生事业服务体系和医疗机构运行机制改革。

4.加强特殊人员医疗费管理是重点。在公费医疗经费管理中，全国共有医疗照顾人员约24万人，离休人员约90万人，还有在乡二等乙级以上革命伤残军人17万人。这些人员在公费医疗制度中有不同的照顾政策，如门诊、住院照顾、实报实销等。其医疗费支出水平也是较高的，因此，必须加强这部分人员医疗费的支出管理。

5.多部门配合是搞好职工医疗保险管理和改革工作的重要环节。医疗保险涉及多部门职能和利益，医疗保险、财政、卫生、药品生产经营管理等部门以及医疗机构、药品生产经营企业、用人单位等，在公费医疗管理中需要密切合作，可以对保证职工基本医疗和促进卫生事业发展起重要的作用。

四、几点建议

1998年11月26日，国务院召开了全国城镇职工医疗保险制度改革工作会议，并下发了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，从1999年开始将逐步在全国全面推开。为实现公费医疗制度和新的医疗保险制度的平稳接轨，加强医疗经费支出管理，提高财政资金的使用效益，必须抓紧做好以下几个方面的工作：

（一）积极稳妥推进职工基本医疗保险制度改革，确保新旧制度的平稳过渡。一是公费医疗开支将变为按照当地的基本医疗保险筹资水平缴费，财政部门应积极主动协助主管部门做好医疗保险基金缴费率的测算和审核工作，实事求是地确定筹资水平，切不可盲目攀比，给当地财政和企业增加不必要的负担。二是要会同有关部门加强医疗保险基金的支出管理和监控，充分运用现行公费医疗管理中的一些行之有效的办法，创造性地开展工作，确保基金的收支平衡。三是在正式启动新的职工基本医疗保险制度之前，各地财政部门和公费医疗管理部门仍然要坚持抓好公费医疗的日常管理工作，不得因为医改而放任自流。四是公务员的医疗保障与其他人群相比有其特殊性，并且直接涉及财政开支，其医疗补助问题应拿出切实可行的方案。

（二）加强特殊人员的医疗费用管理。离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人曾经为国家的建立和发展作出过很大贡献，在医疗上理应给予照顾。国务院已经明确，离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人医疗费在医改后仍由原渠道解决，并由政府对有关超支予以帮助。因此，要根据国务院上述政策，研究制定切实有效的措施，加强上述人员及在职医疗照顾人员医疗费支出管理，控制不合理的医疗支出，减少浪费，保证上述人员的医疗待遇。

（三）深化卫生改革，控制卫生费用的不合理上涨。针对医疗机构存在的不合理现象，必须大力推进对医疗机构的配套改革。一是加强卫生主管部门在医疗保险管理中的作用；二是对医疗机构的收入要实行“总量控制，结构调整”；三是积极试行医药分开管理和分别核算的办法，改变“以药养医”的局面；四是改革政府对医疗机构的补助办法，建立完善的医疗机构经济运行机制；五是改革医疗机构内部人事制度，促进医疗机构优化组合，减人增效，切实降低医疗成本，控制医疗费用的不合理上涨；六是做好区域卫生规划工作，合理配置卫生资源，改变目前卫生资源过剩与匮乏共存的现象。七是积极推进社区卫生服务，使一些常见病及慢性病人的治疗工作在社区完成，减轻医院工作压力，节约医疗费用。