时间:2020-05-03 作者:本刊记者 ★石化龙★
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摘要:
1978年,世界卫生组织在前苏联阿拉木图召开初级卫生保健国际会议,制定了“到2000年人人享有卫生保健”的奋斗目标。
在中国,李鹏总理指出:实现人人享有卫生保健是2000年我国社会经济发展总体目标的组成部分。
为了实现这一目标,广西壮族自治区的平南县从1993年5月起就开始了改革的探索,并成功地摸索出“分层控制,循环投入”的改革模式,使参加保险的干部职工个人只花一点钱,就能获得可靠的医疗保障,即使是患了大病,也不再担心无钱医治。
在这次改革之前,为了改变医疗费由国家或企事业单位包揽、没有稳定来源、对医患双方缺乏制约机制、浪费严重、医疗管理和服务社会程度低的状况,平南县曾进行过医疗费包干的尝试。1984年至1991年10月,平南县将公费医疗费按人均70元分到各单位包干使用,各单位又分成60元门诊费和10元留医费。其中门诊费按月随工资发给个人,谁都不在乎这几元钱怎么花,而一旦真的病了,却又什么病也治不好。于是小病就咬咬牙挺过去,挺不过去的就拖成大病进了医院。而留在单位的人均10元留医费,本来就很少,加上单位之间无互补性,每年全县都有800多人次的留医患者,其巨额留医费无法报销。
事实表明,包干办法无法遏...
1978年,世界卫生组织在前苏联阿拉木图召开初级卫生保健国际会议,制定了“到2000年人人享有卫生保健”的奋斗目标。
在中国,李鹏总理指出:实现人人享有卫生保健是2000年我国社会经济发展总体目标的组成部分。
为了实现这一目标,广西壮族自治区的平南县从1993年5月起就开始了改革的探索,并成功地摸索出“分层控制,循环投入”的改革模式,使参加保险的干部职工个人只花一点钱,就能获得可靠的医疗保障,即使是患了大病,也不再担心无钱医治。
在这次改革之前,为了改变医疗费由国家或企事业单位包揽、没有稳定来源、对医患双方缺乏制约机制、浪费严重、医疗管理和服务社会程度低的状况,平南县曾进行过医疗费包干的尝试。1984年至1991年10月,平南县将公费医疗费按人均70元分到各单位包干使用,各单位又分成60元门诊费和10元留医费。其中门诊费按月随工资发给个人,谁都不在乎这几元钱怎么花,而一旦真的病了,却又什么病也治不好。于是小病就咬咬牙挺过去,挺不过去的就拖成大病进了医院。而留在单位的人均10元留医费,本来就很少,加上单位之间无互补性,每年全县都有800多人次的留医患者,其巨额留医费无法报销。
事实表明,包干办法无法遏制公费医疗费用不断上升的势头,也未能使职工得到切实的医疗保障。于是,1991年10月至1993年底,平南县公费医疗又试行“简易人身保险附加住院保险”。这个险种确也解决了一些问题,如1992年已结案1031例,理赔留医金额617.3万元。但是,该险种的最高保额只有3000—6000元,对大病患者来说,显然杯水车薪。两种办法都不理想,迫使人们去寻找更好的办法。
从1993年5月开始,县医保办在县委、县政府的支持下组成了攻关小组,开始了大胆的探索。他们认为,大病所耗,光靠一个单位或个人的力量难以承受,必须走社会统筹之路。但大病往往是由小病失治引发的,如不注意加强预防保健,就会大病频频,社会统筹也勉为其难。因此,想办法控制和防止大病的发生才是治本之策。根据这一思路,攻关小组对各医院的3000多份病历进行了统计分析,对区内外、国内外的医疗保险制度进行了比较,查阅了30多万字的资料,终于设计出了“分层控制,循环投入”的社会医疗保险方案,并于1994年初开始施行。
所谓“分层控制,循环投入”,就是通过搞好健康教育和健康检查控制门诊率和费用,通过搞好门诊治疗控制住院率和费用,通过搞好住院治疗控制大病率和费用;通过搞好疾病治疗与费用控制提高预防保健的再投入,不断循环。参保的职工干部,其基本医疗保险费按不同情况,收取年平均工资总额的5%—7%,原享受公费医疗的单位,保险费由财政负担,企业职工则由企业负担。参加大病医疗统筹的,个人按年人均工资总额的0.5%—1%交纳大病医疗统筹金。这些费用收缴上来后,由县医保办切块配置:
①预防保健费。占基本医疗保险费的10%,主要用于对妇科病、老年病以及癌症等专项疾病普查和各种传染病的预防。做到早预防、早检查、早发现、早治疗,以降低发病率和治疗费用;同时通过各种宣传形式开展健康宣教活动,使职工获得健康补偿。
②门诊医疗自助金。占总经费的55%,建立个人帐户,职工凭卡在全县公立医院看病、取药、记帐。个人自助金用完后,自费看门诊。自费超过其上一年度工资总额10%以上部分,可报销80%—95%,以解决慢性病患者的困难。如有结余,可转到下年度新医疗帐户上继续使用,实行纵向积累,调离本地区者结余归自己。这样一来,人们自觉节省医疗费用,1994、1995年两年人均门诊自助金结合分别为26元、40元。
③住院医疗互助金。占总经费的35%,主要支付住院开支,对投保人住院的费用保险限额为3000—6000元,超过者即进入大病医疗统筹。
④大病统筹,其统筹金由单位和个人各交纳一半。
上述各种投保费用,由县医保办统一使用,通过个人之间、单位之间互补,变原来病后个别人、个别单位的大量经济负担为现在病前人人一致的少量负担,做到人人为我,我为人人,靠整体的力量来帮助每一个人渡过难关。县教育局1994年有两名教师患白血病和尿毒症,分别用去9.5万元和4万元,共在医保办报销了10.8万元,是该单位所缴大病医疗统筹款的286倍。职工得到了高度医疗保障的同时,也减轻了财政、单位和个人的负担。可以说,这次改革在费用的收取和合理使用上是一次大的突破,它既有制约机制,又有激励机制,促进单位关心职工身体,个人对自己健康负责,预防保健与治疗得到有机结合,实现了良性循环。
这次改革的另一个重大突破,是在对医院的支付制度上,改变了传统的项目付费、人头付费等做法,实行住院率及均次住院费用双渠道控制。为鼓励医疗单位以最简单、有效、安全、廉价的医疗手段完成医疗任务,既控制医疗费用不要过高,又能使患者得到合理的治疗,引导医疗行为,南平县采取了制定均次住院费标准加奖惩的办法。县医保办在作了大量的调查研究后发现:①全县每年平均每次住院费用,扣除物价上涨因素后基本不变;②全县每100个门诊病人中,有4—7人需住院留医,即住院率为4—7%。以此为依据,县医保办定出了均次住院费用标准,然后与各留医定点医院签定了医疗责任合同。合同规定,在均次住院费标准以内,每出院一例由县医保办按均次住院标准奖励15%给医院,低于标准的节支部分50%奖给医院,每超标准1%,则减少补助2%。同时,为防止医疗单位以病人重复入院骗取补助,并使门诊即可治愈的病人不用收治留医,合同还规定,住院率不得超过7%,如果超过,每超1个百分点,则内涵创收补助要减少20%,反之,每降低一个百分点,则按总定点人数给予医疗单位均次留医标准4%的奖励。
实践表明,这种方法,充分调动了医护人员的积极性,使他们努力提高医疗质量,同时节约了医疗费用。县第二人民医院在订立合同前,均次住院医疗费为1478元,经医保办剔除各种不合理的重复检查和不合理用药等,核定的均次留医费标准为950元。订立合同后,为了不突破标准,医生对医技精益求精,处处精打细算,比方过去检查慢性肺原性肺炎,用透视仅1元钱,拍片则20多元,两者都可以达到同样的检查效果,过去常拍片,现在只作透视。实际执行下来,平均每出院一例费用仅为613元。按核定标准计算,1994年出院80人次,奖励15%部分为11400元,人均节支337元给予50%的奖励计13280元,总计内涵创收24680元。改革两年多来,各定点医院共获得47万元的奖励,相当于多销售783万元药品的纯收益。做到了医院满意,患者满意。对这一做法,有关专家评价说:“用次均住院费和住院率控制是一个创举,国外搞了几十年甚至上百年的医疗保险都没有研究出有效的方法控制医疗服务质量和医疗浪费,统一医患关系,想不到平南县却解决了。”
当县民委干部李少光将20多万元的医疗发票,在县医保办兑换成一摞摞沉甸甸的现金时,感慨万分,因为这在两年前他是连做梦也不会想到的。患尿毒症的县劳动服务公司职工何文夏当拿着县医保办为他垫支的14.6万元现金赴广州换肾成功后,感激涕零,说:“我这条命是医疗保险改革给的。”仅仅两年多时间,平南县就成功地解决了多年来无法解决的职工预防保健和大病无钱治的难题,彻底改变了以往资金分散、保障能力低的局面。同时也有效地解决了长期以来由于公费医疗第三方付费而造成的医疗经费不合理上涨、个人负担畸轻畸重、财政压力过大、医疗保障程度下降等诸多问题。取得了良好的社会效益和经济效益。
——参保的干部职工,有3万多人(次)接受了健康普查,使12例早期癌症病人得到了及时的治疗;为68例AFP阳性者和EP病毒阳性者建立了健康档案,并进行定期检查,有效地控制了大病的发生;有6000多人接受了甲肝预防。
——全县医院门诊率由1993年的13次/人下降到1995年的4.32次/人;住院率由1993年的8%下降到6.5%;大病率由4%。下降到2.5%。直接减少发病住院312人次,节支经费45万多元,个人帐户纵向积累了80多万元。
——县医保办在支付10万元以上病例4起,万元以上病例80多起的情况下,共节约财政支出126万元。
这些事实表明,参保的干部职工保健条件得到了根本改善,身体素质有了明显提高。“有病能医”对他们来说已不是梦。
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