目前，虽然多数公立医院按照财政要求完成了内控合规性建设，但内控运行情况缺少分析评价工具。为此，四川省第二中医医院（以下简称中医院）在主管部门指导和专家团队支持下，探索建立了公立医院内部控制建设和评价的指标体系，并在本院实施运行。本文拟阐述该体系的构建过程及其运行情况，希望对推动公立医院内控评价体系的建立和实施工作有所裨益。

一、公立医院内部控制评价体系构建

（一）内部控制评价体系构建的整体思路

中医院采用“分类事项管控设计”的方法，整理出公立医院与经济行为密切相关的关键管理指标。并以《行政事业单位内部控制规范》（以下简称《内控规范》）和公立医院内控体系框架为依据，梳理公立医院预算管理、收支管理、采购管理、建设项目管理、资产管理、合同管理、药品管理、科研项目管理8类专项经济业务内控机制和管理流程，建立分析框架。在此基础上，明确单位层面和业务层面各关键内控指标的名称、评价分值、指标说明、操作细则、支撑材料及其要素。

（二）内部控制评价体系的构建过程

内部控制评价体系的构建过程先后包括：根据《内控规范》形成公立医院内控运行评价指标体系框架，按照公立医院单位层面和业务层面进行分类；通过对中医院内控建设成果（包括内控基本制度、具体业务制度、具体业务流程、数据分析、流程梳理、制度梳理等）的问卷调研和深入沟通，系统分析公立医院内控建设管理目标清单；根据各管理目标的重要性、时间顺序和管理逻辑，对管理目标进行排序整理，制定公立医院内控运行指标评价体系的指标名称细化清单；将指标名称细化清单与评价指标体系框架进行对标，形成细化的公立医院内控运行评价指标名称清单（指标体系）；通过分析细化的运行评价指标内容进行穿行测试，明确每项指标涉及的流程、岗位、部门及相关的材料要求；通过穿行测试找到该指标能够明确的关键控制要素及支撑材料，作为指标的支撑材料及其要素；进行试点单位运行评价验证，根据验证反馈结果修改迭代。

（三）内部控制评价指标的选取

按照上述构建逻辑，中医院基于单位层面和业务层面，围绕设计的有效性和执行的有效性选取了10个一级指标和23个二级指标（见表1）。

（四）内部控制评价的标准说明

为确保内控评价标准清晰明确，便于操作执行及复核，指标名称、指标说明、评价分值及操作细则、支撑材料及其要素等需进一步明确。具体来说，指标名称是运行评价中具体的评价客体的名称。包含某项工作的开展与否、某项工作的职能所属、某项业务的具体内容、某个职责的工作流程等（如表1所示）。

二、公立医院内部控制评价体系运行情况——以中医院为例

（一）内部控制测评内容

本次测评内容覆盖医院业务领域管理机制建设与运行情况，包括医院的预算管理、收支管理、政府采购管理、资产管理、建设项目管理、合同管理、医院药品管理和科研管理8个业务活动相关制度建立、流程梳理、实际执行情况，以及信息化建设与系统运行情况。重点对上述业务活动实际执行过程中制度流程、岗位职责、授权审批、风险点识别、管控措施执行、表单流转、关键点审核等方面是否与操作流程一致进行测评。

（二）内部控制测评准备及组织实施

考虑到项目组需要通过参与具体工作获得更直观的内控规范操作体会以保证内控建设推进路线合理性，此次内控评价采用分工协作、共同推进的工作方式。在评价期间尤其是指标论证阶段，邀请医院财务管理人员，定期召开项目阶段性论证会，在项目推进的同时培养更多的专业内控建设人才。

（三）内部控制测评程序及工具

内部控制测评的程序分为三个阶段：第一阶段为医院内控测评交流阶段。医院、测评组参与测评交流会，对医院内控建设要点做交流探讨，并对测评工作做简单阐述。第二阶段为医院自评阶段，由各业务部门负责人根据本部门实际情况填写自评得分表，进行自我评估。第三阶段为内控测评组测评阶段。测评组对各科室主要业务的相关制度、流程进行合规性、完整性测评，并以各科室发布的内部控制操作流程为依据，通过现场抽取实施证据及现场询问访谈的方式开展评价，并对存在的问题提出建议。测评工具为包括预算管理、收支管理、政府采购、资产管理、建设项目、合同管理、药品管理、科研管理在内的内部控制体系测评表。

（四）测评中发现的问题

通过对各业务领域归口管理部门的内控现场测评，主要从业务层面的设计角度发现问题。在业务层面设计有效性方面，发现《医院内部控制制度》存在设计层面不完整问题。比如，预算管理业务领域缺少资产预算管理内容、采购管理业务领域归口机构的设置与实际不符（部分没有纳入归口机构采购）、采购方式变更和采购质疑与投诉等工作环节流程梳理不到位等。具体来说，处室职能设计方面，建设项目归口部门为后勤保障部，职责设定较为简单，明晰度不足；岗位职责及授权机制设置方面，医院资金分级授权机制不够清晰，科研行政干事岗在科研课题申报事项中涉及的审核职能与授权审核职能未明确；分级授权在流程管理中的应用方面，合同管理操作规程没有按照合同金额分级授权审批；业务流程及相关表单设计方面，少数管理流程存在管理控制点缺失、设计流程与实际执行不相符以及部分关键业务环节规范不到位的情况，如采购方式变更环节、维修环节等；风险点识别方面，建设项目和药品管理两个领域梳理的风险点不够全面，测评中发现新的风险点；防控措施设计方面，医院自主采购和药品管理两个环节管控措施操作性有待加强。

在业务层面执行有效性方面，测评发现，院办公室归口管理职能因部门间的沟通问题并未得到有效落实。预算管理业务领域，预算调整审批环节及预算绩效评价工作未落到实处；采购管理业务领域，采购归口管理部门与其他部门的沟通互动有所欠缺，没有形成闭环管理；合同管理业务领域，目前对于合同跟踪反馈机制还没有很好运行。信息系统整合工作整体较为薄弱，如资产、合同、科研管理未形成贯穿全流程的系统管理，预算、收支、采购、建设项目等各系统之间的接口还未打通，无法实现全流程的线上操作和管控。

（五）形成测评报告

上述问题均已同相关业务科室及分管领导反复沟通确认。沟通过程中，相关责任科室和责任人提出了诸多解决方案。经过测评专家组逐项甄别研判，给出专业工作建议，形成系统测评报告，并提交院务会讨论会印发各部门执行。

责任编辑 李卓