时间:2023-03-29 作者:梁友 胡国强 杨雪毅
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摘要:
基于主诊医师组重构E医院精细化成本管理体系
梁友 胡国强 杨雪毅
主诊医师组是由一名具有副主任医师职称以上的主诊医师、一名主治医师职称以上的主管医师、一名住院医师组成的医疗小组,由主诊医师率领医疗小组对病人开展全过程诊疗工作,涵盖门诊、会诊、手术、住院、出院、随访等流程。主诊医师组负责制使得医疗专业作业系列诊疗活动管理扁平化,医院得以将更多的资源运用到主诊医师组,有利于培养主诊医师组的专业能力和全成本管理经验。E医院基于主诊医师组的精细化成本管理体系以细化后的组织结构为支撑,以主诊医师组成本管理为基础,将先进的精细化管理理念和成本管理职能结合,构建与医院战略和预算目标相一致、深入主诊医师组医疗全过程的成本管控体系。
1.事前成本管控尚未到位。医疗准备前期阶段的成本最难把握,由于关键性的检查检验结果出来前,主诊医师组的成员对患者病情的实际情况并不能实时掌握,主诊医师无法对病人医疗准备阶段的成本进行准确测算。
2.事中成本控制不到位。病人治疗成本主要是在医疗过程中产生的,因此事中成本控制极为重要。普外科、骨科的四级手术经常出现在手术间根据病情变化...
基于主诊医师组重构E医院精细化成本管理体系
梁友 胡国强 杨雪毅
主诊医师组是由一名具有副主任医师职称以上的主诊医师、一名主治医师职称以上的主管医师、一名住院医师组成的医疗小组,由主诊医师率领医疗小组对病人开展全过程诊疗工作,涵盖门诊、会诊、手术、住院、出院、随访等流程。主诊医师组负责制使得医疗专业作业系列诊疗活动管理扁平化,医院得以将更多的资源运用到主诊医师组,有利于培养主诊医师组的专业能力和全成本管理经验。E医院基于主诊医师组的精细化成本管理体系以细化后的组织结构为支撑,以主诊医师组成本管理为基础,将先进的精细化管理理念和成本管理职能结合,构建与医院战略和预算目标相一致、深入主诊医师组医疗全过程的成本管控体系。
1.事前成本管控尚未到位。医疗准备前期阶段的成本最难把握,由于关键性的检查检验结果出来前,主诊医师组的成员对患者病情的实际情况并不能实时掌握,主诊医师无法对病人医疗准备阶段的成本进行准确测算。
2.事中成本控制不到位。病人治疗成本主要是在医疗过程中产生的,因此事中成本控制极为重要。普外科、骨科的四级手术经常出现在手术间根据病情变化现场采购高值耗材的情况,事中成本难以控制到位。而对于实行责任成本的主诊医师组来说,由于医疗过程复杂,责任成本在制定过程中往往对医疗风险评估不足。因合并症、并发症等原因,医疗过程中不可避免出现用药增加、高值耗材使用增加、检查检验增加及护理级别提高等情况,致使成本上升,超出责任成本。
3.事后成本考核不到位。医院主要是对主诊医师组进行成本细化考核,但因考核奖惩机制欠缺,导致事后考核未能充分调动主诊医师组所有成员的积极性。
4.成本管理方法存在的问题。一是仅使用目标成本和责任成本,成本管理方法单一,不能适应越来越复杂的病种医疗。二是成本控制集中在最终成本的控制上,还没有形成完全的成本精细化管控。平时只通过限额领料等措施来控制材料成本,并没有细化到医疗主诊医师组的具体作业层。此外,成本管理过于强调成本控制,没有形成成本预测、计划、核算、分析、控制、考核的全流程管理体系。三是成本管理手段滞后,制度机制不健全。没有建立完善的成本管理信息系统,没有有效简化成本管理工作,与成本考核相关的奖惩机制没有完善。
(一)精细化成本规划
以病人的医疗方案为基础,对各种影响成本的因素提前进行精细化规划。如对并发症等不确定性造成的医疗风险、手术级别调整、材料价格变动、绩效工资绩点变动、工作量变动、材料定额变动、设备利用率等进行测算,对成本的影响因素综合考虑后再最终决策。
1.制定外科手术标准耗材清单。对骨伤科、普外科、妇科、胸心外科、神经外科、眼科、泌尿外科、耳鼻喉头颈外科制定标准手术路径下的标准耗材清单,对超过三种以上的同类同质手术耗材一律压缩为两种以内。将进口耗材占手术标准耗材清单配比降低至15%以内,国产耗材占比85%以上。
2.制定不可收费手术耗材的定额标准手术包,加强现场管控。手术室的耗材成本改为由主诊医师组管理及负担,由医务部、手术室联合各外科制定不可收费手术耗材的定额标准手术包。对手术过程中出现超标准使用手术耗材的,由手术室护士或护士长现场记入相关主诊医师组的直接成本。
3.加强采购部门对耗材的品规管控。从招标采购源头上抓起,出台院内规范采购文件,对所有的可收费材料及不可收费材料,卫生材料及办公用品、低值易耗品等品种规格均统一控制在两种及以内。
(二)精细化成本控制
以主诊医师组管理机制为抓手,以准确的核算运行机制为控制关键,动态控制成本。
1.建立DRGs诊疗病种动因成本控制机制,以临床路径为导向、以主诊医师组为单位、以DRGs病种为抓手。以肺结节多学科联合会诊(肺结节MDT)为例,通过整合各学科专业技术的团队优势,由不同专业背景的专家为肺结节患者量身定做诊疗方案,并提供“一站式”诊疗服务,从而有效避免治疗不足、过度治疗、重复治疗、无效治疗,达成事前、事中、事后动态控制成本的初衷。
2.引入临床药师MDT管控机制。临床药师参加门诊MDT及住院MDT,对病人的合理用药进行事前介入,同时提升临床药师进行药品处方点评的工作量单项绩效,达到与多学科联合会诊的绩点一致,从而提高其处方点评及会诊的积极性,将其处方点评覆盖率由15%提高到35%,准确率由90%提升到95%,为临床用药从“合理用药”提升到“精准用药”拓展空间。
3.对国家限制使用药物进行定时定量监控。对国家限制使用药物在年初即制定每月用量限制,做到“一药一规一标量”,每月用完即止,不再补充,并由HIS系统直接锁定,至次月方可另行开放,避免抗生素等药物的滥用,严格使抗菌药物使用强度保持在40DDDs以内,以此控制病人的药物使用成本。
4.增加基本药物采购品种,提升基本药物使用率。鼓励主诊医师组使用国家基本药物,并制定基药使用定额额度表,按月分解到每个科室,并由科室在各主诊医师组的月度绩效二次分配中体现基药使用激励。现已连续两年在基药使用比率上高于国家标准(门诊50%,住院30%)30个百分点以上,从而在确保疗效的前提下,有效降低患者的用药成本。
5.利用“三目贯标”控制高值耗材的使用及采购。对国家医保局认定为自费的115种高值医用耗材提前在系统上予以停用,并且重新制定“贯标赋码医生”及“贯标赋码护士”可以启用停用耗材的严格的审批流程。对高值耗材中未按国家医保局标准申领27位医保新编码的耗材,一律不予购进并予以退货,保证国家低价的集中采购耗材进驻医院,有效减轻患者的手术耗材及植入性耗材的成本负担。
(三)精细化成本考核
主诊医师组精细化成本考核是指在医疗业务活动一个周期内,医院将以医疗专业作业为基础开展系列诊疗活动形成的作业成本与预算目标、定额成本进行比对,评估主诊医师组完成定额成本目标的情况,并据以界定诊疗活动中主诊医师组各团队的绩效。
1.定期分析。每月帮助主诊医师组完成以床日为导向的本量利分析,实现业财融合,让医务人员掌握成本管控的基础工具,让病人的诊疗方案与成本结合得更为精准细化,也让财务人员更了解医疗业务,相辅相成。
2.定期通报。每月定期通报每一个临床科室各主诊医师组的收入、成本、收益的排名情况,给予先进者激励,给予后进者鞭策,并将年终医疗差错及成本管控结果记入各组组长及责任医师的技术档案。扭转主诊医师组重视收入不重视成本和收益的现象,为成本精细化管理开辟新的顶层管控路径。
通过主诊医师组全成本精细化管理体系的重构,E医院全体员工尤其是临床一线的住院医师主动参与成本精细化管控的积极性明显提升。对以战略为导向、以预算为抓手、以成本为基石、以绩效为动力、以信息为两翼、以内控为保障的理念认识更为深刻,更为注重提升医院成本的效果与效率,员工对实现医院的战略愿景信心十足。全成本核算到组后,主诊医师组组长对组内人员的医疗质量监督和管控力度明显加大,为患者制定的个性化诊疗方案更为合理规范,引导主诊医师组积极进行技术创新的动力更为强劲,促进亚专业学科发展更为显著,如脑病科主诊医师二组的颈动脉内膜剥脱术在2022年有八个月在全国600多家高级卒中中心排名前列,广西第一。强化事前成本管理,系统开展事中成本控制,精细进行事后成本核算、分析及考核,主诊医师组充分发挥了其在成本管控中的积极作用,在成本管理过程中,细化到主诊医师组的医疗专业作业系列诊疗活动,根据“病种→资源→诊疗→病种”来进行医疗资源合理配置,从而提升医疗资源利用的效果与效率。E医院完成了成本管理体系系统化的基础性构建,初步形成了“成本预测、计划、核算、分析、控制、考核”较为完整的成本管理体系。
(作者单位:钦州市第二人民医院广西科技师范学院广西医科大学附属口腔医院)
责任编辑 刘霁
主要参考文献
[1]白妍妮.基于全面预算管理的公立医院成本控制体系构建的几点思考[J].财务与会计,2019,(3):76-77.
[2]刘雅娟,程明,王贤吉,等.资源利用视角下的公立医院成本分析与管理策略实践——以XH医院为例[J].中国卫生政策研究,2018,11(11):31-35.
[3]李丽.医院全面预算管理流程及成本控制的关键点[J].中国卫生经济,2010,29(2):87-88.
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