DRG亏损病组成本管理思考

王妮

（一）DRG亏损病组成本管理存在的不足

DRG是基于所有可比较医院同一病组治疗的平均费用，对同一个疾病诊断组中的所有病人向医院支付固定的费用，其本质是解决医疗服务如何定价的问题。然而，由于对成本分析不够深入、协同医保管理偏弱等问题，部分病组可能处于亏损状态，导致加重了医疗机构的经济负担。

1．对成本分析不够深入。医疗机构年终清算单下来后，医院要组织相关人员进行研究分析，并从中发现优势和不足，找出成本改进的策略，推进医保事务的有效管理，但实践中，部分医院对病组亏损的原因不加分析，致使成本居高不下。

2．协同医保管理偏弱。一项医保政策往往会涉及药品和耗材的集采管理、病案填报质量的要求、诊疗流程的效率等，因此医保管理部门要同医务管理、病案管理、药品管理及耗材管理相关部门信息共享，注重协同研究成本下降的路径。但在实践中，各部门的协同思维有局限性，导致部门间可能存在信息壁垒，无法协同研究降本控费措施。

（二）DRG亏损病组成本管理的建议

1．准确DRG入组编码。DRG分组与支付标准一一对应，只有正确进行DRG分组，才能提升入组率，对应到合适的支付标准。DRG分组数据取自病案首页，所以临床科室要保证病案首页的填报质量，从病案填写的规范性和程序性上做好约束。尤其需要注意的是，很多病例有并发症和多种手术操作，要按照诊疗规范填写清楚，否则就可能影响编码与支付标准。同时，DRG编码人员作为质控的关键，要加强对其的培训与培养，具备编码审核的专业性，保证结算清单的正确编码。

2．持续优化临床路径。首先，对亏损病组进行数据分析。逐一梳理该亏损病例费用构成（包括药品费用、耗材费用、检查费用、化验费用、手术费用、治疗费用和其他费用等），取同病组的盈利病例作为对标数据，从病组次均费用、平均住院日、高倍率病例占比、低倍率病例占比等核心指标分项目进行对比分析，找出影响该病组亏损的主要原因，将高于标准的项目作为突破方向，进而检查诊疗路径。其次，由医务管理部门牵头协同相关部门，对病组的诊疗程序、诊疗方案、药品和耗材的使用等多维度开展探讨和评价，从控制费用的角度找出优化策略，系统性、持续性进行改进。例如，查看术前时间和术后恢复时间，分析缩短时间的路径，优化环节和流程。在DRG管理中，时间指数是指治疗同类疾病所花费的时间，体现同类疾病治疗的时间效率，时间消耗指数数值越小，治疗的时间效率越高。一般需要提高手术准备的时间效率，并提高医疗质量，压缩术后的恢复时间。在保证医疗质量的前提下，探索是否可以优化药品费用、耗材费用、检查检验费用等。耗材费用方面，在满足患者诊疗需要的同时要控制耗材的使用成本，重视耗材的集采议价。重点关注高值耗材的使用数量、品规（如修复材料、止血材料等），鉴于耗材费用占比较高，降低这部分成本对扭亏为盈至关重要。若因使用创新药品或耗材、创新技术而导致费用超出标准，则要与上级医保部门进行有效反馈。国家医疗保障局《关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》（医保办发[2019]36号）明确提出，已在医保经办备案的新技术项目，可暂先按项目付费执行一年后，再根据数据进行测算，修订该病种分组的支付标准。可见，DRG的支付标准和分组并非一成不变，会与时俱进随之调整。

3．发挥绩效考核作用。根据国家三级公立医院考核和医院的运营管理目标要求，可将运营目标分解成考核指标，下达给各相关科室，发挥绩效考核指挥棒的作用。可以将DRG管理纳入重点考核指标进行管理，例如，可以将医院考核指标设为DRG分组内的时间消耗指数、费用消耗指数、病案的质控等，这些考核与科室、主诊组、医生的日常或年度绩效挂钩，也与科室负责人的干部管理挂钩，有利于科室提升对DRG的控费管理。指标体系可以随年度调整。

4．加强信息系统支撑。在实践过程中，医院建设了DRG医保管理的信息系统，目的是能够在DRG管理的事前、事中和事后提供有效信息，为临床医生在出诊疗方案前提示DRG成本数据，使运营部门在DRG结算后能够进行数据分析，查找优势和劣势，推动PDCA的循环改进。随着管理的不断提升，医院应在不同实施阶段不断推进信息系统的完善与升级，为DRG的控费管理提供有力的数据支撑。

DRG支付管理是“超支不补、结余留用”，医院应将其作为运营管理的抓手，通过对不合理费用的控制，降低医疗消耗，促进医疗行为合理化、规范化，为患者提供适宜的医疗健康服务，从而实现医院、患者、医保三方在控费增效的期望上达成一致。

（作者单位：首都医科大学附属北京地坛医院）

责任编辑　王词

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