高质量发展背景下公立医院医用耗材精细化管理研究

李辰星　贾卓霞　姜宏青

作者简介：李辰星，威海市中医院运营管理科；

贾卓霞，青岛大学附属医院医疗集团运营财务部；

姜宏青，中国海洋大学管理学院教授。

摘要：医用耗材由于其种类繁多、耗费量大、用途复杂等特征尚未建立与改革目标相辅相成的管理体系，需要在政策目标指导下进行精细化管理改革。本文提出将医用耗材管理嵌入财务管理和业务管理体系中，从资金、流程、责任、效率四个维度建立目标明确、预算科学、全流程控制、责任明确的医用耗材精细化管理体系，并进一步从加强精细化预算管理、精细化流程管理、精细化内部控制以及建立精细化绩效评价指标体系四方面提出公立医院医用耗材精细化管理改进对策。

关键词：公立医院；医用耗材；精细化管理

中图分类号：F235　文献标志码：A　文章编号：1003-286X（2024）13-0064-04

医用耗材作为公立医院提供医疗服务不可或缺的物资保障，是医院运营成本的重要部分。特别是随着医用耗材取消加成政策的实行，意味着医用耗材运营面临较大成本压力，这对于医院的耗材管理及整体运营都提出了新的要求和挑战。2021年6月《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》发布实施，各公立医院在内部运行管理方面作出不同程度的改进，包括在预算编制中单独设置“医用耗材”项目；建立和完善医用耗材采购、储存和领用相关内部控制制度；基于“双功能”政府会计信息系统完善医用耗材会计核算，反映耗材价值和实物增减变动信息等，但这些改进仍是在现有收付实现制预算框架内做修补，由于管理目标不明确，预算和分类粗放，加上内部管理制度更新较慢，信息整合不到位，各环节、各部门尚未形成系统性的精细化管理整合，目前医用耗材管理改进难以实现政策目标。在高质量发展背景下，公立医院亟需形成与财务管理目标相一致的、既相互融合又体现耗材特征的精细化管理方案。

一、公立医院医用耗材精细化管理体系的设计

（一）对公立医院医用耗材作精细化分类

公立医院医用耗材的管理目标应是依托全面的信息系统保障医院各项业务开展所需要的耗材供应，严格管理流程，提高管理效率并避免浪费、舞弊行为，树立医用耗材更新迭代管理意识，提升医用耗材质量进而提升医院服务质量。根据这一目标的本质要求，除按照《医疗器械经营监督管理办法》要求分类外，还需要基于内部精细化管理需要进行分类，两者的区别在于：前者是从医学及医疗服务角度的分类，后者是从财务管理角度的分类；前者是为符合政策要求的分类，后者是为满足内部管理需要的分类。两种分类并不矛盾，按照政策要求的分类要顺应到资产分类的体系中，在业务管理和财务管理相融合的同时，满足政府宏观统计信息的需要，保证相应耗材的供给和管理效率。基于内部资产精细化管理需要的医用耗材分类应包括但不限于：按照资金来源分为使用政府财政资金采购的和医院自营资金采购的两种医用耗材；按照价值高低分为低值耗材和高值耗材；按照风险程度分为常规管理耗材、中风险耗材和高风险耗材以及按照耗材所处的业务流程或环节分为供应商代为储备耗材、采购在途耗材、库存耗材、业务部门领用尚未耗费的耗材等。

（二）设计公立医院医用耗材精细化管理体系

医用耗材精细化管理体系设计的总体思路是：根据精细化管理理论内涵，对使用财政资金和自营资金采购的医用耗材管理目标进行分解，分别纳入预算编制过程，并借助现代化技术手段和信息平台，形成多重分类的医用耗材信息体系，覆盖耗材计划、采购、出入库、消耗、结算、绩效评价等全流程，落实院级各管理委员会、耗材管理科室、耗材使用科室、监督科室等多层次责任控制，形成多维管理体系。具体来说：

1．资金维度的全方位管理。医院应按照不同资金的运营目标建立管理体系。政府财政资金拨款主要用于教育、防疫、科研以及专门扶持项目的建设等，遵循“专款专用”原则，这意味着由财政资金形成的各类医用耗材必须纳入其在使用过程中的专门管理体系中，形成对财政资金事先、事中、事后全过程管理，即：对财政资金专门编制预算、专门设置会计科目进行核算和报告；实物周转中能分出财政资金形成的医用耗材的采购、保管和耗用；使用后能单独评价财政资金形成耗材的使用绩效。医院自营资金是提供医疗服务应获得的服务收入、通过特定方式接受的各类捐赠等，包括患者的付费和医疗保险机构的支付款等。医院虽不以盈利为目的，但必须实现收入和耗费的平衡或财务盈余，否则医院的运营不可持续，也难以进行业务扩展和可持续发展，自营资金与公立医院的运营周转绩效密切相关，因而具有一定的灵活性，需要结合政策和市场规则建立符合公立医院运行目标的医用耗材实物管理和财务管理新模式。

2．流程维度的全过程管理。医用耗材的特点决定了从预算编制到绩效评价都需要进行精细化管理。具体而言，预算部门基于需求编制科学有效的预算能够形成业务开展和预算执行的有力约束，直接影响医用耗材的采购计划、资金需求、储备和领用环节的耗材供给。各耗用科室明确和计算耗材需求时考虑的因素应包括：业务量、耗材结存量、新旧耗材替代量、耗材种类与使用特征等。采购部门制定采购计划时需考虑的因素应包括：预算数、采购模式（政府集中采购还是分散采购；直接购买还是合作购买等），要兼顾采购的合规性和采购成本与采购绩效，使采购的结果既满足医院控制相应采购成本的需要，又在供应商管理层面建立公开、公正、公平的合作关系。储存部门应建立完善耗材出入库管理、耗材储存环境、耗材保管等制度，以保障储备耗材的质量和安全。财务部门负责医用耗材的资金管理，包括牵头统筹全院医用耗材的预算管理、落实不同类型的资金筹措、提供和业务相符的耗材增减变动详细信息、提供期末可供评价的医用耗材运营信息。

3．责任维度的分层次控制。应将预算控制、需求控制、业务进度控制、期间控制、绩效评价控制嵌入医用耗材全流程管理中，同时梳理相关环节的风险点，配合各部门审批与授权、合作与分工、执行与复核、分析与决策等手段建立顺畅有效的控制体系，以实现防止浪费和舞弊的风险控制目标。

4．效率维度的实时信息沟通。医用耗材运营管理目标的实现依托医院各部门的分工协作。公立医院应打破内部信息壁垒，建立共享有效的信息系统，将医用耗材管理的预算信息、实物信息、价值信息、部门责任信息、审批控制信息全部整合到信息平台，以提高管理效率，明确责任，有效防止浪费和舞弊。

二、公立医院医用耗材精细化管理的改进策略

（一）加强医用耗材精细化预算管理

1．分别编制政府财政资金预算和医院自营资金预算。自营资金预算是公立医院自主管理的内部资金预算、依托各公立医院业务特征和管理目标所作的资金筹措、配置和使用计划，虽然不纳入政府预算范畴，不需要履行“两上两下”编制程序，但需要在财政部门和主管部门备案，接受政府相关部门的监督和检查。因此，应将不同资金来源所负担的医用耗材按照重分类项目形成两大类耗材资金预算，建立既能满足政府财政资金管理需求，又能体现单位自主运营管理能力的预算管理体系，为分别考核两类资金的预算绩效作准备。

2．按照重分类的医用耗材建立预算编制内容。细化预算是将医用耗材作精细化分类并全部嵌入预算，以有效计算每种资金维度、每个环节、每种耗材的需求量和供给量，并通过内部平台信息分享自然形成对各部门各环节业务的预算控制，期末可根据每种耗材的耗用和结余情况反馈预算执行情况，为下一年度预算编制提供依据。

3．建立权责发生制医用耗材预算模式。为克服收付实现制预算的弊端，整合流量和存量的事先管理环节，需要以权责发生制为基础编制医用耗材预算作为资产预算的组成部分，其要点在于：第一，按照某种耗材的“预算期内需求量−上期期末结存量=预算期需要增加的耗材量”计算购置耗材需要的预算支出数。第二，设计编制医用耗材预算表的基本栏次，包括：每种耗材的不同资金来源、不同用途的总需求、期初存量和本期预计增加的数量、金额及总支出。

（二）加强医用耗材精细化流程管理

1．建立合规灵活的医用耗材采购模式。随着取消医用耗材加成政策的施行，公立医院在政府集中采购模式下应更加明确建立科学化耗材、供应商准入标准；通过细化预算，强化采购的预算控制功能；保障预算资金的配套供给。财务部门应明确耗材采购的资金来源，按照政府财政资金和医院自营资金的使用范畴对应支付医用耗材货款。此外，对于用货量较小或不经常使用、不易保管或保管储存成本较高、单位价格较高或高风险医用耗材，公立医院可通过招标与供货商建立合作模式以保障耗材的及时供给。

2．实行医用耗材储存精细化管理。医院应按照精细化分类要求推进医用耗材条形码管理。即：耗材采购入库时扫码生成唯一条形码，其中包含资金来源、耗材品名、规格型号、产地、供应商、价格等基础信息。随着耗材库房转移、消耗、结算等步骤完成，条码将实时更新并同步至会计核算系统，形成耗材使用流程闭环管理。管理人员可实时快速查询到耗材使用进度及负责人信息，即使患者离院后也可追溯耗材流转路径。

3．建立便捷有效的医用耗材领用流程。对于各科室预算控制数量以内的医用耗材领用，可通过医用耗材管理平台线上申请办理，经财务部门审核预算、仓库审核领用单据后即可领用。如果各科室需要合作供应商供给医用耗材，应将申领单提交到采购部门，由采购部门通知供货商及时送货。

（三）加强医用耗材精细化内部控制

1．优化和细化医用耗材管理的内部治理机制。一是医院决策部门应牵头各业务和财务部门参与制定和完善医用耗材精细化内部管理制度，包括医用耗材分类管理目录、内部预算管理制度、内部信息交流制度及管理评价制度等；组织制度学习和培训；对医用耗材管理绩效进行评价；对内部控制制度持续优化。二是医院监督部门应发挥常态化监督作用。包括：基于相关政策监督医用耗材管理的合规性；基于预算对业务的控制监督预算执行情况；基于相关信息监督医用耗材管理的绩效水平。

2．梳理医用耗材内部控制风险点并细化控制措施。一是建立公立医院内部分级审批与执行的组织控制机制。应明确决策部门、执行部门和监督部门的权责，在各部门之间建立不相容岗位分离制度，形成申报与审批、查阅与问询、评价与反馈等相互制约的管理体系，以提高效率并防范风险。二是优化依托预算形成的进度和时间控制机制。精细化的预算内容涵盖了不同类型的资金在不同业务和项目上的耗材配置量，应依托业务开展情况梳理各项目在不同会计期间或时间节点的进度，核对相关耗材的耗费进度，并由各业务部门在信息系统中定期填报耗材领用或耗用量，形成业务进度表，以反映预算执行情况。三是优化依托会计信息形成的合规性与效率性控制机制。依托“双功能”会计核算系统，需要按照医用耗材的精细化分类细化会计核算的明细科目，反映不同类型的资金来源、不同流程的存货和不同项目耗材成本等基础性信息，并通过对这些信息的搜集、确认和报告形成对医用耗材合规性和效率性反馈机制，以指导和监督各业务部门管理业务的有效开展。四是建立依托绩效评价的反馈性控制机制。应通过绩效评价反映和评价各职能部门的责任，对于偏离目标的部分应进行校正，同时将评价结果作为政策部门调整政策和进一步优化预算的依据。

3．建立医用耗材信息一体化平台。信息沟通是公立医院医用耗材精细化控制不可或缺的环节，需建立医用耗材信息一体化管理平台进行有效管理。一是通过整合不同系统的厂家功能模块，及时获取供应商信息、医用耗材商城信息、医用耗材更新创新信息等，全面展示不同厂家、不同类型的医用耗材质量与价格，形成医用耗材可选择产品和可合作厂家的信息平台，同时建立供应商黑白名单制度，避免出现供应商失信风险。二是通过对医院内部信息系统中政策制度、医用耗材分类、预算管理、流程与审批、会计信息、分析与评价等模块相关信息进行整合，打破医院内部各职能部门系统间的信息壁垒，提高信息传递的准确性和及时性。三是建立信息系统预警机制。在信息系统中设立预算进度控制标准、最低库存量、产品有效期、供应商合同到期等预警信息触发机制，符合预警条件时及时通知责任人员，以保证预算按期执行，保障业务开展的耗材需求。

表1　公立医院医用耗材绩效评价指标体系

（四）建立医用耗材精细化绩效评价指标体系

医用耗材精细化管理目标已分解纳入预算编制环节，预算执行过程是否能够有效落实，需要建立相应的评价指标体系予以分析评价（见表1）。该指标体系基本涵盖了从资金维度、流程维度、责任维度和效率维度的评价，从预算编制到财务分析指标设计实现了医用耗材管理目标的分层落实，体现了预算控制和财务控制的基本效果，满意度的调查设计体现了反馈与持续改进的评价理念，与公立医院绩效评价的总体原则一致。

此外，医用耗材绩效考核办法和指标体系应全部纳入信息整合平台并不断完善。考核结果一方面可作为院内绩效评比的依据，形成激励约束机制；另一方面应纳入决策部门对管理办法的持续优化决策中。当然，该指标体系具体落实时还需要结合不同类型的公立医院、不同来源的资金目标、不同类型的耗材作更精细的指标设计。

责任编辑　李卓

主要参考文献

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